Zoeken

Acute nierinsufficiëntie

Op veler verzoek bespreek ik vandaag een deel van de nierziekten, namelijk de acute nierinsufficiëntie. Als ik alles moet bespreken, wordt het wel een hele lange aflevering. De nieren spelen namelijk een rol bij de verwijdering van afvalstoffen en de regulatie van extracellulair volume, maar is ook erg belangrijk in het zuur-base evenwicht en de water- en zouthuishouding. Daarnaast maakt de nier diverse hormonen aan. Wat gaan wij nu bespreken? Kortweg hoe werkt de nier ook alweer? De 3 grote oorzaken van een acute nierinsufficiëntie en wat de gevolgen hiervan zijn. En natuurlijk welke interventies je moet ondernemen. Veel kun je oplossen voordat dialyse om de hoek komt kijken. Let’s do this.


De nieren zijn die boonvormige orgaan die retroperitoneaal in het abdomen gelegen liggen. De nier bevat bomvol glomeruli die zitten verscholen in de schors en heel veel tubuli die je weer terug kunt vinden in het merg. Uiteindelijk komt alles samen in het pyelum, het begin van de ureter. De ureter heeft 3 fysiologische vernauwingen, namelijk de overgang van het pyelum naar de ureter, de kruising van de a. iliaca communis en net voor de uitmonding van de blaas. De blaas is een opslagkamer voor de urine en zodra het een bepaald volume overschrijdt, krijg je hoofd een seintje dat je naar de wc moet. Op de wc ontspan je de sfincters en krijgt de urine de kans om via de urethra het lichaam te verlaten. Het klinkt simpel, maar laten we nu iets meer op celniveau kijken. De glomerulus is een kluwen van haarvaten waar omheen het kapsel van Bowman ligt. Diverse hormonen en stoffen reguleren de druk en weerstand in dit kapsel zodat de perfusie met diverse bloeddrukken stabiel blijft. Hier vindt de eerste filtratie van plasma plaats en wordt voorurine gevormd. Grote delen van het vocht en elektrolyten met uitzondering van de eiwitten worden gefilterd en komen in het kapsel van Bowman terecht. Vervolgens gaat die voorurine door de tubuli waar ook tal van haarvaten omheen zitten. Hier zorgen verschillende osmotische verschillen en elektrolyt pompen ervoor dat de urine geconcentreerd wordt. Aan het einde van de tubuli is de daadwerkelijke urine gevormd en kan het via het pyelum richting de blaas worden getransporteerd.


Wij spreken van een acute nierinsufficiëntie als de nierfunctie achteruit is gegaan. Die nierfunctie wordt ook wel de GFR genoemd, de glomerulaire filtratiesnelheid. Dit is de hoeveelheid plasma die in de glomerulaire filter per tijdseenheid passeert. Om precies de GFR te berekenen moet je de klaring uitrekenen. Hoeveel tijd heeft het lichaam nodig om een bepaalde stof uit te scheiden? Eigenlijk wordt dit nooit in de praktijk gedaan, omdat dit heel ingewikkeld en ook nog eens tijdrovend is. In het lab wordt de GFR geschat, de estimated GFR, middels het stof creatinine. Creatinine is een afbraakproduct van je spieren. Er worden formules gebruikt die uitgaan van een gemiddelde spiermassa, dus je kunt je voorstellen dat cachectische patiënten of bodybuilders een onder- en overschatte eGFR hebben. Daarom moet je altijd bedenken als je de eGFR in het lab krijgt, welke patiënt je voor je hebt zitten.


Er zijn drie grote oorzaken waardoor de nierfunctie acuut kan verslechteren, prerenale-, renale- en postrenale oorzaken. Die zijn uiteraard weer onderverdeeld in diverse oorzaken, maar het is belangrijk om in 1e instantie een onderscheid te maken in deze 3 grote groepen. De prerenale oorzaken vinden voor de nier plaats en zorgen voor een verminderde renale perfusie waardoor de nier zijn werk niet goed kan doen. Denk bijvoorbeeld aan een ondervulling als het intra- of extravasculaire volume daalt. Zoals braken, diarree, bloeding, sepsis of ascites. Maar het komt ook voor als het hart minder goed pompt waardoor de circulatie verslechtert zoals bij hartfalen. We hebben het nu globaal over de gehele circulatie die verminderd, maar het kan ook specifiek een verminderde renale perfusie zijn bij een nierarteriestenose of een aortadissectie. Een ander wat minder logische oorzaak van een prerenale nierinsufficiëntie zijn ACE-remmers en NSAIDs. Waarschijnlijk weet je wel dat deze medicijnen niet goed zijn voor de nierfunctie. Ze zorgen er namelijk voor dat het natuurlijke mechanisme van de nier om te reageren op verschillende bloeddrukken niet meer werkt. Angiotensine wat zorgt voor de vasoconstrictie van de arteriolen en prostaglandines die juist voor vasodilatatie zorgen worden geremd. Een gezonde nier kan dit prima handelen, maar zit er toch stiekem een nierarteriestenose of is de nierfunctie al wat vermindert, dan kan dit grote gevolgen hebben.


Oke, nu ken je de onderliggende oorzaken van een prerenale acute nierinsufficiëntie. Verder naar de renale oorzaken die vanzelfsprekend de nier zelf betreft. Er is schade ontstaan aan het nierweefsel waardoor de nierfunctie achteruit is gegaan. De meest voor de hand liggende oorzaak is een acute tubulus necrose of interstitiële nefritis als bijwerking van medicatie. Bij een acute tubulus necrose ontstaat er, zoals het woord het al zegt, necrose in de epitheelcellen van de tubulus waardoor de tubuli kunnen verstoppen. Oorzaken hiervan zijn ischemie, sepsis en medicatie. Bij een tubulo-interstitiële nefritis, ook wel TIN, ontstaat er een ontsteking van de ruimte tussen de tubuli, vaak veroorzaakt door medicatie, maar het kan ook veroorzaakt worden door infectie of systeem/auto-immuun ziekten. Het interstitium is ontstoken, waardoor ook de tubuli die in het interstitium liggen, niet meer goed kunnen functioneren. Je krijgt een TIN, tubulo-interstitiële nefritis. Beruchte medicatie die dit beeld kunnen geven zijn antibiotica, PPI’s en pijnstillers. Andere renale oorzaken zijn bijvoorbeeld op vasculair gebied, zoals een vasculitis of trombose van de vaten van de nier. Er is een verminderde doorbloeding, waardoor de nier te weinig bloed krijgt om normaal te functioneren. Dan heb je nog het welbekende nefrotisch syndroom. Er kunnen allerlei onderliggende ziekten zijn die een nefrotisch syndroom veroorzaken, maar bij allen ontstaat er schade in het kapsel van Bowman. Hierdoor raakt de filter kapot en komen er ineens eiwitten in de urine terecht die er normaal gesproken nooit inzitten. De nierfunctie blijft hierin nog redelijk lang gespaard, want er is nog steeds filtratie van de voorurine, maar op een gegeven moment houdt het op. En dan gaat ook de nierfunctie achteruit, maar dan vind je een nefrotisch syndroom in een laat stadium. And last but not least kan een glomerulonefritis ook een acute nierinsufficiëntie veroorzaken. Er ontstaan antistoffen tegen het glomerulobasaal membraan of er slaan complexen neer in de glomerulus, afhankelijk van de onderliggende ziekte. Hierdoor wordt de filtratie beperkt en gaat de nierfunctie achteruit. Oke, nu hebben we alle vormen van renale oorzaken grofweg besproken, tijd om naar de postrenale oorzaken te gaan. Heel simpel gezegd zit er een obstructie distaal van de nier waardoor de urine problemen heeft met aflopen. Hierdoor ontstaat file in de nier zelf waardoor de excretie wordt verminderd. Oorzaken zijn voorbeeld nierstenen, maligniteit, blaasretentie, benigne of maligne prostaathypertrofie, neurogene blaas of stricturen/kleppen van de urethra. Nu is er nog een belangrijke oorzaak van een acute nierinsufficiëntie die ik nog niet benoemd heb en die wij als zorgmedewerkers veroorzaken. Huh wij?? Jawel, want contrast wat graag gebruikt wordt is niet heel goed voor de nieren. Hoe het mechanisme werkt, is nog niet helemaal bekend. Maar dat je er een acute nierinsufficiëntie van kan krijgen wel. Let hiermee op bij patiënten met al een verminderde nierfunctie, patiënten met diabetes of hartfalen, hoge leeftijd en het gebruik van nefrotoxische medicatie.

De patiënt komt natuurlijk nooit bij de dokter met de klacht, mijn nieren doen het minder goed. Wat zijn nu symptomen die kunnen passen bij een acute nierinsufficiëntie? Het meest voor de hand liggende symptoom is minder plassen, oligurie, of helemaal niet meer plassen, anurie. Maar goed, misschien begrijp je wel dat de nierfunctie dan wel heel erg slecht moet zijn, wil een patiënt niet meer plassen. Zeker omdat de meeste mensen nog gewoon 2 nieren hebben, waarbij het lichaam het vermogen heeft om te compenseren als 1 nier minder goed functioneert. In de meeste gevallen is een verminderde nierfunctie een extra bevinding in het bloedonderzoek. Maar in sommige gevallen kun je het natuurlijk wel verwachten. Patiënten die al langere tijd veel braken of diarree hebben. Of de patiënten die binnenkomen met een sepsisbeeld. Maar ook als de patiënt bepaalde medicatie neemt zoals ACE-remmers, NSAIDs en diuretica. Hematurie, en met name microscopische hematurie, moet je doen denken aan de renale oorzaak voor eventuele nierinsufficiëntie. En als iemand binnenkomt met hevige flankpijn bij een niersteen of een blaasretentie, dan kun je ook een acute nierinsufficiëntie in het lab verwachten. Nu hebben we het gehad over de verschillende symptomen van oorzaken waarbij je een acute nierinsufficiëntie kan verwachten. Maar er zijn ook heel wat gevolgen van een nierinsufficiëntie die problemen kunnen geven. Het meest ernstige symptoom als gevolg van een acute nierinsufficiëntie is een ventrikeltachycardie of ventrikelfibrillatie. Dit ontstaat door een te hoog kalium. De nier is namelijk minder in staat om het kalium uit te scheiden en kleine veranderingen in de concentratie van kalium kunnen grote gevolgen hebben. Minder ernstige symptomen van een hyperkaliëmie zijn vermoeidheid en spierzwakte. Meer hierover in een volgende podcastaflevering. Patiënten kunnen ook last hebben van een overvullingsbeeld, omdat de nieren moeite hebben om vocht uit te scheiden. Je ziet een patiënt met een hoge bloeddruk, verhoogde CVD, tekens van longoedeem en perifeer oedeem. Een ander belangrijke stof die wordt uitgescheiden door de nieren is het ureum. Zodra deze stof begint te stijgen, kun je hier last van krijgen. Symptomen zoals vermoeidheid, anorexie, concentratieproblemen, spierspasmen en dergelijke. Daarnaast eentje om goed te onthouden, en ik heb dit in de praktijk geleerd. Als een nierfunctie achteruit gaat, kan medicatie die renaal geklaard wordt opstapelen. Patiënten kunnen dan binnenkomen met een intoxicatiebeeld. En dat kun je ook weer omdraaien. Als je een acute nierinsufficiëntie tegenkomt, kijk dan even kritisch naar de thuismedicatie. Mag je met alles nog doorgaan of zijn er medicijnen die je beter even kunt stoppen?


Goed, misschien had je een vermoeden dat jouw patiënt een acute nierinsufficiëntie kon hebben of spot je het in het lab, namelijk door een verhoogd creatinine en eventueel een verhoogd ureum. En nu? Als je heel correct wilt zijn, kun je een classificatie vasthangen aan de nierinsufficiëntie met de RIFLE criteria. RIFLE staat voor Risk, Injury, Failure, Loss of function en Endstage kidney failure. De laatste twee, loss of function en Endstage kidney failure gebruik je eigenlijk na een bepaalde tijd waarin je de nieren de kans hebt gegeven om de functie terug te winnen. Voor de acute setting gebruik je alleen de eerste 3 letters. Bij de R van Risk heb je een creatinine die 50% gestegen is of die meer dan 26.5 micromol/l gestegen ten opzichte van de laatst gemeten creatinine. Ja, ik weet het. Je hebt niet altijd een mooi creatinine van 2 weken geleden voor de hand. Dus het is ook niet altijd toepasbaar, gelukkig hebben ze ook nog een ander criterium namelijk de urineproductie. Als de mictie minder dan 0.5 ml/kg/uur gedurende de 6 tot 12 uur is, mag je ook spreken van een Risk classificatie. Bij de Injury is het creatinine 100% gestegen of is de urineproductie minder dan 0.5 ml/kg/uur voor minstens 12 uur. En bij Failure is het creatinine 200% gestegen of meer dan 353,6 micromol/l en heb je een urineproductie van minder dan 0.3 ml/kg/u gedurende een hele dag of is de patiënt gewoon volledig anuur. Let op, dit kun je toepassen als je echt indruk wilt maken of je collega’s. Maar wat nog veel belangrijker is om een inschatting te maken wat de onderliggende oorzaak is. Allereerst, kampen we met een prerenaal, renaal of postrenaal probleem? En hoe gaan we dit aantonen? De anamnese en lichamelijk onderzoek bij de patiënt laten vaak zien wat de daadwerkelijke reden is voor een bezoekje bij de arts, omdat de nierinsufficiëntie het gevolg is van een onderliggende oorzaak. Hierdoor kun je al een goed onderscheid maken wat de hoogstwaarschijnlijke manier is waarop de nierfunctie is verminderd. Patiënten die een pneumonie hebben en daar heel ziek van zijn hebben waarschijnlijk een septisch beeld met verminderde intake, waardoor de prerenale oorzaak het meest logische is. Terwijl iemand met een verstopte blaaskatheter met hematurie na een TUR prostaat, dat is een ingreep om een prostaat in de urethra wat kleiner te maken, waarschijnlijk een nierinsufficiëntie heeft op basis van een postrenale oorzaak. Is het toch niet zo simpel, dan hebben we gelukkig hulpmiddeltjes. Vermoed je een prerenale oorzaak, dan kun je simpelweg wat vocht geven, NSAIDs of ACE remmers stoppen of decompensatio cordis behandelen en te kijken wat het effect is. Controleer de volgende dag opnieuw de nierfunctie. Wordt het beter of gaat het alleen nog maar meer achteruit? Je zou eventueel ook bepaalde waarden in de urine kunnen bepalen. Een nier die te weinig bloed krijgt om te functioneren, zoals bij een prerenale oorzaak, zal ook meer geconcentreerdere urine aanmaken. Je vindt dit dus terug in je urine door een hoge osmolariteit (geconcentreerd). Je kijkt daarnaast ook naar de fractionele Na excretie. Dit chique woord betekent dat er wordt gekeken naar de natriumexcretie rekening houdend met een nierfunctie. Er is een speciale formule voor die je gewoon op MDCalc vindt en die rekening houdt met het serum natrium en creatitine en het urine natrium en creatinine. Een fractionele natriumexcretie van minder dan 1% is suggestief voor een prerenale oorzaak. Dit komt omdat je bij een verminderd aanbod van bloed, zoals bij een prerenale oorzaak, het liefst zo geconcentreerd mogelijke urine wilt. Natrium is een osmotische stof. Hoe meer natrium je uitscheidt, hoe meer vocht ook mee gaat met dit natrium.Bij een renale oorzaak is het precies andersom. De nier functioneert niet meer goed, maar krijgt nog wel genoeg bloed om te produceren. Er is dus genoeg volume, maar de reabsorptie van elektrolyten is bagger. De osmolaliteit is laag (verdund) en de fractionele Na excretie is meer dan 1%. Denk je aan een renale oorzaak, overleg met een nefroloog welke diagnostiek je hebt beste kunt inzetten. Er komt vast en zeker een keer een podcast over diverse renale aandoeningen, maar tot die tijd gewoon hulp inschakelen van de nefroloog. Postrenaal kun je onder andere aantonen door een echo van de nieren en blaas te maken. Zie je hydronefrose, oftewel dilatatie van het pyelum in 1 van de nieren, dan is dit suggestief voor een postrenale obstructie. In de meeste gevallen is een acute nierinsufficiëntie reversibel. Behandel je de onderliggende oorzaak, dan herstelt in de loop van de tijd de nierfunctie ook weer. In een aantal gevallen is de nierfunctie niet meer te herstellen en ontstaat er een chronische nierinsufficiëntie.

Bronnen:

https://www.ntvg.nl/artikelen/acute-nierinsufficientie-bij-combinatie-raas-remmer-en-dehydratie/volledig

https://www.ntvg.nl/artikelen/preventie-van-contrastnefropathie-richtlijnen-vanuit-de-afdeling-nefrologie-van-het/volledig


https://www.mdcalc.com/fractional-excretion-sodium-fena


https://www.internisten-apps.nl/elektrolytstoornissen/index.php/Hyponatri%C3%ABmie



Gerelateerde posts

Alles weergeven

Leer de stolling: de primaire hemostase, de intrinsieke en de extrinsieke stollingscascade.

Weet jij wat je moet doen bij een hitte beroerte? Is dit hetzelfde als een hitte uitputting. Leer er alles over.

Vorige week hebben we de anatomie en fysiologie van de longen besproken. Dan wordt het natuurlijk tijd om ons te verdiepen in het lichamelij