Menstruele cyclus en natuurlijke anticonceptie

Vandaag heb ik een leuke gast in de podcast, namelijk Corieke van der Bas, een oud-collega van de IC. Zij is naast haar werk als dokter ook opleider bij sensiplan, een vorm van natuurlijke gezinsplanning, en kan ons daarom veel vertellen over de menstruele cyclus. We gaan het daarna ook hebben over de verschillende varianten van natuurlijke anticonceptie en de voor- en nadelen. Welkom Corieke!

Wat gebeurt er nu precies bij de menstruele cyclus?

Er gebeurt ontzettend veel in de vrouwelijke cyclus en er zijn ontzettend veel hormonen en meerdere organen bij betrokken! En dat maakt het ook heel fascinerend. Maar we zullen proberen het zo overzichtelijk mogelijk te houden en focussen op de belangrijkste onderdelen en hormonen. 

Grofweg kan de cyclus in 3 opeenvolgende delen opgedeeld worden: eerst de folliculaire fase, ovulatie en dan de luteale fase. Het begin van een nieuwe cyclus wordt gemarkeerd door de menstruatie. De menstruatie is het afstoten van het baarmoederslijmvlies dat in de vorige cyclus werd opgebouwd. Gelijktijdig bevinden we ons dan ook al in de folliculaire fase, ofwel de eirijpingsfase. Dit proces wordt aangestuurd vanuit de hersenen waar de hypothalamus GnRH (ofwel gonodotrophin releasing hormone) afgeeft waardoor de hypofyse de hormonen LH en FSH uitscheidt. FSH staat voor ‘’follicle stimulating hormone’’, en zoals de naam al zegt, heeft dit invloed op de follikels. Follikels zijn de onrijpe eicellen met hun omliggende steuncellen in de eierstokken. Het FSH geeft dus een stimulans tot rijping van meerdere follikels tegelijk. Bij de eirijping komen oestrogenen en progesteron vrij, deze hormonen hebben meerdere functies, we focussen ons nu eerst op hun invloed op de cyclus zelf. Als eerste hebben ze een feedbackfunctie richting de hersenen. Dit is eerst in de folliculaire fase een negatief feedback signaal, als het ware een seintje van

de eierstokken: ‘’hypothalamus en hypofyse, we horen jullie, we zijn aan het werk, rustig aan’’. Daardoor blijft de hoeveelheid FSH en LH die uitgescheiden wordt beperkt. 

Maar naar mate de follikels verder rijpen wordt de oestrogeen concentratie hoger. Uiteindelijk wordt hierbij een bepaalde drempelwaarde overschreden waarbij de negatieve feedback wordt omgezet in positieve feedback: de hypothalamus en hypofyse worden hier als het ware aan gezet: de hypofyse stoot een grotere hoeveelheid FSH én vooral veel LH uit. LH staat voor ‘’’luteinizing hormone’’ en de functie hiervan is het tot strand brengen van een eisprong. Er is één follikel dominant geworden en die slaat zogezegd aan’ op het signaal van LH: de follikel barst open en de eicel wordt opgevangen door de eileider. De follikels die ook aan het rijpen waren maar niet tot een eisprong zijn gekomen, sterven af. De gesprongen eicel leeft dan 12-18 uur en in die periode kan ze bevrucht kan worden door één spermacel. Het overblijfsel van het follikel vormt het gele lichaam ofwel: ‘’corpus luteum’’ vandaar de naam: luteale fase. Dit corpus luteum gaat in grote hoeveelheden progesteron produceren wat weer een negatieve feedback aan de hersenen geeft, waardoor er in principe geen nieuwe ovulatie meer tot stand komt.  

Het oestrogeen en progesteron hebben nog meer functies dan alleen de feedback functie die we zojuist besproken hebben. Het oestrogeen zorgt voor de eerste rijping van het baarmoederslijmvlies. Daarnaast heeft het ook een belangrijke invloed op de baarmoederhals of cervix: deze zal naarmate de ovulatie nadert zich openen en in toenemende mate kwalitatief goed cervixslijm gaan produceren.  Dit cervixslijm is van belang voor de overleving van de spermacellen, bij goed cervixslijm kunnen spermacellen wel 5 dagen overleven. Het progesteron stimuleert verdere uitrijping van het baarmoederslijmvlies zodat een bevruchte eicel daar ook zou kunnen innestelen. Daarnaast veroorzaakt het een stijging van de lichaamstemperatuur van ongeveer 0,2-0,5 graden. Ook zorgt de hoge concentratie progesteron voor een afname van de kwaliteit cervixslijm. Zodra het corpus luteum sterft, valt de stimulans voor het baarmoederslijmvlies weg en wordt dit afgestoten: en een nieuwe cyclus begint.. 

Claudia, hoe lang denk je dat een normale cyclus duurt?

Iedereen heeft het altijd over 28 dagen.

Een normale cyclus duurt om en nabij de 23-35 dagen. De standaard van 28-dagen met  een ovulatie op dag 14 is eerder uitzondering dan regel. Dit heeft te maken met de variabiliteit van de folliculaire fase: deze schommelt makkelijk door externe invloeden zoals ziekte en stress. De luteale fase daarentegen is stabieler: ze duurt ca 12-16 dagen, dit heeft te maken met de levensduur van het corpus luteum. 

Dat was weer een fijne opfrisser hoe het allemaal zit met de vrouwelijke hormonen. Die hormonen zijn tegenwoordig ook een hot topic op social media. Meer en meer vrouwen willen geen externe hormonen meer gebruiken vanwege de bijwerkingen zoals depressie en libido verlies. Er wordt steeds meer gekozen voor natuurlijke anticonceptie. Ik heb te weinig kennis over natuurlijke anticonceptie. Alles wat ik weet is van social media en we weten allemaal dat er veel fake info kan zijn op social media. Terwijl de vrouwen die hier vragen over hebben naar de zorgprofessional zullen gaan voor vragen, dus ik denk dat het belangrijk is dat wij hier ook meer over leren. Wat is natuurlijke anticonceptie nu eigenlijk?

Natuurlijke anticonceptie is een heel breed begrip. In de media lijkt het vaak alsof het om één soort methode gaat, maar niets is minder waar. Het varieert van kijken naar de stand van de maan, het zelf aanvoelen of je vruchtbaar bent, coitus interruptus of een nauwkeurige observatie van de vruchtbare dagen. Die laatste worden ook wel ‘’vruchtbare-dagen-methoden’’ genoemd. Deze vruchtbare dagen methoden berust op het feit dat seksuele gemeenschap alleen tot zwangerschap leidt als dit op de vruchtbare dagen van de cyclus plaatsvindt. Er zijn verschillende manieren om de vruchtbare dagen te bepalen en elke vruchtbare-dagen-methode doet dit op zijn eigen manier. Hiervoor worden ‘’vruchtbaarheidssignalen’’ gebruikt. Je moet daar denken aan menstruatiedata, basale lichaamstemperatuur, cervixslijm, positie van de cervix en hormonale veranderingen in de urine. Grote verscheidenheid tussen verschillende vruchtbare-dagen-methoden brengen daarom ook grote variatie in betrouwbaarheid met zich mee.

Hoe weet je nu hoe betrouwbaar zo’n methode zo’n methode is?

Betrouwbaarheid is natuurlijk een hartstikke belangrijk onderwerp bij de keuze voor een anticonceptie middel. Goed is om te realiseren dat geen enkel anticonceptiemiddel 100% garantie tegen zwangerschap biedt, ook niet bij perfect gebruik. De betrouwbaarheid van een anticonceptiemiddel wordt van oudsher uitgedrukt met de Pearl Index. Inmiddels zijn er ook wel wat nieuwere begrippen, maar het komt er eigenlijk op neer dat je kijkt naar het aantal onbedoelde zwangerschappen dat ontstaat als 100 vrouwen een jaar lang een bepaalde anticonceptiemethode gebruiken. Een Pearl Index van 1 betekent dus dat 1 op de 100 vrouwen ondanks het gebruik van een bepaalde methode gedurende een jaar tóch zwanger wordt. Daarbij is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de methodezekerheid en de gebruikerszekerheid. De methodezekerheid is het aantal onbedoelde zwangerschappen dat ontstaat ondanks volledig correct gebruik van een anticonceptie methode, dit wordt ook wel ‘’perfect use’’ genoemd. De gebruikerszekerheid is het totaal aantal onbedoelde zwangerschappen dat ontstaat, dus zowel bij correct als incorrect gebruik, dit wordt ook wel de ‘’typical use’’ genoemd. De gebruikerszekerheid is vooral belangrijk als de gebruiker iets moet doen, dus bijvoorbeeld de pil nemen, een condoom om doen of je vruchtbare dagen bepalen. Vruchtbare-dagen-methoden kunnen gevoelig zijn voor gebruikersfouten, daarom is het belangrijk dat je je verdiept in een methode en de regels ervan naleeft. En op vruchtbare dagen geen penis-in-vagina seks hebben óf een barriere middel gebruiken zoals een condoom. 

Niet elke vruchtbare-dagen-methode of app is op betrouwbaarheid ook degelijk onderzocht. In een kennisdocument van Rutgers over vruchtbare-dagen-methoden is een mooie tabel terug te vinden met een overzicht van alle soorten vruchtbare-dagen-methoden en referenties naar onderzoeken met voldoende evidence base. Dit is gebaseerd op een grote systematic review uit 2018.

Ik vertelde al eerder dat je voor sensiplan actief bent. Sensiplan is de symptothermale methode. Wat is de symptothermale methode?

Waar andere vruchtbare-dagen-methoden zich doorgaans op één vruchtbaarheidssignaal baseren, combineert een sympto-thermale methode 2 vruchtbaarheidssingalen de basale lichaamstemperatuurmeting met observatie van het cervixslijm of palpatie van de cervix. Sensiplan is een dubbel-check methode: zowel begin als einde van de vruchtbare periode worden bepaald door een combinatie van cervixslijm en een rekenkundige temperatuurregel, je vaart dus niet op één vruchtbaarheidssignaal, maar je controleert het één met het ander. Het gaat bij een sympto-thermale methode om observatie van de actuele vruchtbaarheidssignalen en niet om een voorspelling van de vruchtbaarheid zoals veel apps bijvoorbeeld doen. Daarmee is een heel regelmatige cyclus of heel regelmatig leven minder noodzakelijk.    

Twee internationale richtlijnen, uit Engeland en de Duitstalige landen in Europa, adviseren om bij een wens voor een vruchtbare-dagen-methode met hóge betrouwbaarheid een bewezen effectieve sympto-thermale methode te kiezen. 

De wetenschappelijke basis voor de sympto-thermale methode ligt vooral in Duitsland, hier is Sensiplan opgezet en onderzocht en in 2007 werden de resultaten van een groot prospectief onderzoek gepubliceerd in de Human Reproduction. 900 nieuwe Sensiplan gebruikers werden gevolgd om de betrouwbaarheid te onderzoeken. Hiervoor moesten ze al hun cycluskaarten inleveren waarop aangegeven stond of ze zwanger wilden worden en wat dagelijks hun seksuele gedrag was geweest. De methodezekerheid bedraagt 0,4, m.a.w. 4 op de 1000 vrouwen wordt ondanks correct gebruik van Senisplan tóch zwanger. De gebruikerszekerheid is 1,8, dus 2 op de 100 vrouwen worden in de dagelijkse praktijk met Sensiplan zwanger. Het is belangrijk om te benadrukken dat deze hoge betrouwbaarheidscijfers behaald worden ná het volgen van een cursus. De eerder genoemde richtlijnen voegen overigens ook toe dat het aan te raden is om een cursus bij een gecertificeerde consulent te volgen. 

Kun je wat meer vertellen over zo’n cursus?

In een cursus van 4 bijeenkomsten leren deelnemers de basisfysiologie van vruchtbaarheid, de observatie en interpretatie van de vruchtbaarheidssignalen. Ze leren welke factoren van invloed kunnen zijn (bijvoorbeeld verstoorde temperatuurmetingen) en hoe daarmee rekening te houden bij het bepalen van de vruchtbaarheid. Voor een periode van 6 maanden worden ze gevolgd en is er feedback op hun cyclus. De betrouwbaarheid is in de leerfase trouwens net zo hoog!  

Het klinkt alsof deze methode best een investering is, hoe zie jij dat? 

In het begin zul je inderdaad moeten investeren om deze methode onder de knie krijgen en je lichaam te leren kennen. Met behulp van een consulent lukt dat vaak heel goed. Uiteindelijk ben je per dag zo’n 3 a 4 minuten bezig met de methode, het wordt als het ware een 2e natuur. Een zelfde soort investering als tandenpoetsen. Hoewel je met minimaal 9 vruchtbare dagen per cyclus rekening zult moeten houden, hoef je er niet elke dag mee bezig te zijn. 

Wat zijn de nadelen van de sympto-thermale methode? 

Zoals gezegd is het aan te raden om begeleiding te krijgen om deze methode te leren. Er is niet een bepaald opleidingsniveau vereist, maar deelnemers moeten wel kunnen lezen en basale rekenvaardigheden bezitten zoals optellen en aftrekken. 

Een extreem regelmatig leven is zoals gezegd niet nodig, maar deelnemers zullen wel merken dat ze bewuster gaan leven en bij de één hebben externe factoren meer invloed dan bij een ander, dat moet je leren herkennen. En dit is trouwens echt een methode waarbij de partner een belangrijke rol speelt, dit doe je samen. Er is veel meer een gedeelde verantwoordelijkheid, dus dat vraagt ook om steun en betrokkenheid van de partner en een invulling vinden voor de vruchtbare periode. Idealiter wordt de betrouwbaarheid van Sensiplan als anticonceptiemethode bevestigd in meer onderzoeken, dat is nog niet gedaan. 

In de NHG-standaard Anticonceptie staan heel andere betrouwbaarheidsgetallen, hoe komt dat?

De NHG standaard Anticonceptie heeft een tabel met de betrouwbaarheid van verschillende anticonceptiemethoden van Amerikaans onderzoek overgenomen. Dit komt uit een artikel uit 2011 van Trussell en anderen. Hierin werd de methodezekerheid van anticonceptiemiddelen geschat op basis van de beschikbare literatuur. De gebruikerszekerheid werd geschat op basis van population surveys in Amerika uit 1995 en 2002. Het is direct opvallend dat bij de vruchtbare dagen methodes de gebruikerszekerheid overal op 24 wordt geschat en het aantal vrouwen dat een jaar lang de methoden nog gebruikt op 47% zou zijn. Het is ook niet meer dan dat: een grove schatting. Een vrouw kon bijvoorbeeld aangeven dat ze de pil gebruikte, terwijl ze al al maanden door haar pil-strips heen was. Als je dan de population surveys uit 1995 en 2002 er zelf op naslaat, wordt vervolgens duidelijk dat er niet is uitgesplitst om welke ‘’fertility awareness methods’’ zoals zij het noemen, het gaat. Sterker nog, het woord sympto-thermaal, wordt nergens genoemd, dat duikt pas op in de publicatie van 2011. Het is dus feitelijk niet duidelijk welke vruchtbare-dagen methoden zijn onderzocht en welke getallen daarbij horen. De sympto-thermale Sensiplan bijvoorbeeld, bestaat niet eens in Amerika, dus de getallen van de methodezekerheid en gebruikerszekerheid die in deze artikelen genoemd worden, gaan niet over dezelfde methoden en eigenlijk weten we dus niet eens waar ze wel over gaan. Daarnaast hebben ze voor bepaalde factoren gecorrigeerd, bijvoorbeeld voor een ‘’underreporting of abortions’ en dit kan leiden tot een onderschatting van de betrouwbaarheid. Kortom, het gebruik van deze tabel zorgt voor onduidelijkheid en voor vertroebeling in de discussie.  

In de media kwam de laatste tijd ook vaak terug dat het gebruik van natuurlijke of vruchtbare dagen methoden leidt tot meer abortus, klopt dat? 

Het eerste deel klopt, er is een toename van het gebruik van natuurlijke methoden.Ook is het aantal abortus gestegen. Echter dat meer gebruik van natuurlijke anticonceptie de verklaring is voor een toenemend aantal zwangerschapsafbrekingen klopt niet. Rutgers heeft recent onderzoek verricht naar het gebruik van anticonceptie in de maand voor het ontstaan van een onbedoelde zwangerschap waarmee de vrouwen dus naar een abortus kliniek gingen. Er werden 422 volledig ingevulde vragenlijsten geanalyseerd. Hieruit kwamen een aantal belangrijke en interessante wetenswaardigheden. Het bleek dat bijna de helft van de vrouwen helemaal geen anticonceptie gebruikte, voornamelijk omdat zij het risico op zwangerschap onderschatten. De meest gebruikte voorbehoedsmiddelen waren:  condooms (32%), vruchtbaredagenmethoden (32%),  noodpil (22%) en anticonceptiepil (16%). Van de 81 vrouwen die een vruchbaredagenmethode gebruikte, was dit voor het overgrote deel een kalendermethode, eventueel in combinatie met meten van temperatuur. Slechts 5 vrouwen (6% van de VDM-groep, 1% van de totale groep) gebruikte een sympto-thermale methode. Opvallend was dat 75% van de vrouwen die een vruchtbaredagenmethode gebruikte, het aantal vruchtbare dagen leek te onderschatten; zij hielden korter dan de geadviseerde 9 dagen rekening met vruchtbaarheid. De auteurs benadrukken dat een causaal verband niet gelegd kan worden tussen toegenomen zwangerschapsafbrekingen en VDMs. Wat is dan de conclusie? Er is veel meer kennis en voorlichting over vruchtbaarheid en anticonceptie. Hierin ligt een belangrijke rol voor zorgprofessionals. Dus een podcast als deze is een goed begin. Daarnaast is het heel interessant dat dit onderzoek ook een discussie aanslingert van een gedeeld besef van verantwoordelijkheid: het voorkomen van een zwangerschap is niet alleen een zaak voor de vrouw, maar de man zou daar net zo goed een aandeel in kunnen of moeten hebben. 

Als je deze methode nu kunt gebruiken als anticonceptie, kun je het dan ook gebruiken om zwanger te worden?

Wat een mooie vraag. Ja dat kan zeker. Blijkbaar kun je met deze methode de vruchtbare dagen betrouwbaar vaststellen en dat kan dus van grote meerwaarde zijn als je wél zwanger worden wil. Uit onderzoek lijken mensen met deze kennis namelijk sneller zwanger te worden: 80% van de Sensiplan gebruikers die zwanger wil worden, is na 6 maanden ook zwanger geworden, ten opzichte van 80% van de doorsnee populatie die dat na 12 maanden bereikt. Het is bijzonder interessant voor hen die al een jaar proberen zwanger te worden en die bij de huisarts nog een goede spontane kans op zwangerschap blijken te hebben. Hen wordt aangeraden om nog een aantal maanden af te wachten. Met de juiste kennis kan deze wachttijd veel effectiever benut worden met sterke aanwijzingen dat dit leidt tot een optimalisatie van de spontane zwangerschapskans. 

Dat is veel stof om over na te denken.

Allereerst een link naar de onderzoeken die we hebben benoemd in de podcast.

De systematic review naar de betrouwbaarheid van diverse soorten vruchtbare dagen methodes: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30095777/.

Het Amerikaanse onderzoek van Trussell et al. naar de de betrouwbaarheid van diverse soorten anticonceptie: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3638209/.

En het onderzoek van Rutgers naar de toegenomen abortuscijfers: https://rutgers.nl/wp-content/uploads/2024/11/Rapport-Rutgers-Anticonceptiegebruik-voorafgaand-aan-abortus.pdf

Dan een link naar diverse richtlijnen.

De Engelse richtlijn over vruchtbare dagen methoden https://www.fsrh.org/Common/Uploaded%20files/documents/ceuguidancefertilityawarenessmethods.pdf

En de Duitse richtlijn over Niet-hormonale anticonceptie: https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-095l_S2k_Nicht-hormonelle-Empfaengnisverhuetung_2024-08.pdf

Hier vind je de NHG standaard voor anticonceptie: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie.

De link naar het kennisdocument van Rutgers over natuurlijke methodes (inclusief tips voor consultvoering): https://seksindepraktijk.nl/wp-content/uploads/2023/12/Informatie-over-natuurlijke-methoden-Rutgers-2024.pdf 

Wil je meer weten over de sympto-thermale methode, neem dan een kijkje op https://www.sensiplan.nl/ 

En het full-text artikel naar de betrouwbaarheid van Sensiplan: https://www.sensiplan.nl/wp-content/uploads/2020/07/The-effectiveness-of-a-fertility-awareness-based-method.pdf

En mochten er nog andere vragen zijn over dit onderwerp of aan Corieke, stel ze gerust onder de podcastaflevering, via het contactformulier of via instagram op @medicastpodcast. Ik zal ervoor zorgen dat ze bij Corieke terecht komen als ik ze zelf niet kan beantwoorden. Heel erg bedankt Corieke voor deze podcast aflevering.