Je moet regelmatig een neurologisch onderzoek uitvoeren om te kijken of er sprake is van neurologische problemen. De ene keer ben je gericht op zoek, de andere keer doe je dit screenend. Een standaard neurologisch onderzoek verschilt dan ook van een uitgebreid neurologisch onderzoek bij de neuroloog bijvoorbeeld. Daarnaast is het handig dat je weet welke symptomen je kunt verwachten als er sprake is van een bepaalde aandoening. Maar weet jij nog welke neurologisch test je waarvoor doet? In deze aflevering neem ik je mee in het neurologisch onderzoek.
Een goed neurologisch onderzoek is het testen van alle verschillende hersengebieden om te kijken of er ergens problemen zijn. Je zou op basis van je neurologisch onderzoek als kunnen zeggen welk gebied in de problemen is als er bijvoorbeeld sprake is van een ischemisch CVA. Laten we het neurologisch onderzoek even doornemen. First things first, we checken eerst het bewustzijn van de patiënt. Dit doe je aan de hand van de Glasgow Coma scale, soms ook wel de EMV score genoemd. EMV staat voor eye opening, motor response en verbal respons. Je test hierbij dus drie dingen. Het openen van de ogen heeft vier gradaties. Bij 1 opent de patiënt zijn ogen niet, de patiënt geeft helemaal geen reactie op jou met zijn ogen. Bij 2 opent de patiënt deze alleen op een pijnprikkel. Bij 3 ligt de patiënt hoofdzakelijk met zijn ogen dicht, maar bij aanspreken opent hij zijn ogen. En de laatste, 4, dan kijkt de patiënt jou gewoon aan. De motorische respons heeft 6 gradaties en is vaak het lastigste om te onthouden. Het begint opnieuw bij 1 met geen reactie in de armen of benen. Vervolgens ga je een pijnprikkel geven. Er zijn twee soorten van ernstige neurologische schade die je kunt tegenkomen bij de M2 en M3. Als je een 2 scoort op de motorische respons dan strek je de armen of benen abnormaal bij een pijnprikkel. Dit noemen we ook wel decerebratie houding. Dit komt voor bij ernstige schade van de hersenstam. Maar het komt ook voor bij een ernstige hypoglycaemie of hepatische encephalopathie. Scoort de patiënt een 3 op de motorische respons dan is er sprake van abnormale flexie van de armen en interne rotatie van de benen. De voeten wijzen naar elkaar toe. Dit noemen we de decorticatie houding en komt voor bij ernstige schade van de hersenen. Hoe onthoud je het? De E van extensie komt eerder in het alfabet voor dan de F van flexie en krijgt daarom het cijfer 2. Wanneer een patiënt een 4 scoort is er normale flexie van de arm of het been op een pijnprikkel. Denk aan een patiënt die zijn hand probeert te buigen als je een infuus probeert te plaatsen. Wat veel logischer is en waarvoor de patiënt een 5 krijgt bij de motorische respons is als de patiënt met zijn arm hand probeert jou te laten stoppen om het infuus te plaatsen. De patiënt lokaliseert de pijn en probeert jou te stoppen. Als laatste hebben we score 6 en dan voert de patiënt opdrachten uit zoals knijp je ogen dicht, knijp eens in mijn vingers etc. Dan de laatste van de drie, de verbale respons. Opnieuw krijgt de patiënt een 1 als er geen reactie komt. Wanneer de patiënt rare geluiden maakt waar je geen woorden in hoort, dan scoort de patiënt 2. Het wordt steeds beter, je kunt woorden opmaken uit de patiënt, maar het is er onsamenhangend, score 3. Is een patiënt verward, dan krijgt de patiënt een score 4. Kun je met de patiënt een normaal gesprek voeren, dan scoort de patiënt een 5, de hoogste score. Oké, dus de Glasgow Coma scale bestaat uit 3 delen, de eye opening waar je minimaal 1 en maximaal 4 punten voor kunt scoren, de motor respons waar je minimaal 1 en maximaal 6 punten voor kunt scoren en de verbal respons waar je opnieuw minimaal 1 punt en maximaal 5 punten voor kunt scoren. Samen kun je minimaal 3 punten scoren en maximaal 15 punten. Hoe schrijf je dit nu op? Je noteert de E gevolgd door de score, M gevolgd door de score en V gevolgd door de score. Wij zullen E4M6V5 scoren, terwijl iemand die bewusteloos is een E1M1V1 scoort. Je houdt altijd de hoogste score aan. Als de rechter arm de pijn lokaliseert, M5, en bij de linker arm is er alleen een normale flexie, M4, dan scoort de patiënt een M5. Met de Glasgow Coma scale kunnen we het bewustzijn controleren, maar dit betekent niet dat een patiënt ook helder en adequaat is. Misschien weet de patiënt helemaal niet wie hij is, waar hij is of dat we in het goede jaar leven. Iemand kan heel goed antwoorden op al je vragen, maar als je dan vraagt welke dag het is of soms zelfs welk jaar dan weet de patiënt dit niet. Of het is 1974. Als een patiënt weet wie hij is, waar hij is en in welke tijd we leven noemen we de patiënt georiënteerd in trias, georiënteerd in persoon, plaats en tijd. Dit zijn de algemene neurologische kenmerken van een patiënt. Ik vind dat hier nog een beoordeling aan moet worden toegevoegd, namelijk de aan- of afwezigheid van meningeale prikkeling. Meningeale prikkeling is het ervaren van pijn bij het oprekken van de hersenvliezen. Dit kan hoofdpijn, nek- of rugpijn zijn en soms uitstralende pijn naar de armen of benen. Dit ontstaat bij een meningitis, subarachnoidale bloeding of tumoren in de achterste schedelgroeve met daardoor druk op de hersenvliezen, ook wel meningen genoemd. Ons lichaam probeert met man en macht de druk op de meningen eraf te halen. Het meest herkenbare effect hiervan is de nekstijfheid die ontstaat door spierspasmen van de nekspieren. Als je passief probeert de kin van de patiënt op zijn borstkas te leggen, dan lukt dit of niet door de spierspasmen of de patiënt ervaart pijn. Twee andere onderzoeken zijn de test van Kernig en Brudzinski, allemaal toegespitst om de meningen op te rekken. Bij de test van Kernig buig je het been zodat de hoek van je bovenbeen in de heup 90 graden is. Als de patiënt pijn ervaart wanneer jij het onderbeen strekt in de lucht, dan is het teken van Kernig positief. Bij de test van Brudzinski ligt de patiënt volledig plat in bed. Als je zijn hoofd wilt optillen om de nekstijfheid te beoordelen, buigt de patiënt reflexmatig de benen om de druk van de meningen eraf te halen. De specificiteit van de tests is heel hoog, maar de sensitiviteit is erg laag. Dat betekent dat er een grote kans is dat er geen meningeale prikkeling is als de test negatief is, maar dat een positieve test niet gelijk wil zeggen dat er sprake is van meningeale prikkeling. Een positieve test moet je dus altijd in het gehele plaatje zien en eventueel aanvullend onderzoek doen. Oké, we hebben de algemene symptomen beoordeeld, we gaan verder met de craniale zenuwen.
Je kunt alle 12 de craniale zenuwen testen, maar er zijn een paar die je niet standaard test tenzij er een specifieke indicatie is. Ik zal ze hier allemaal benoemen en uitleggen welke je verwerkt in je algemeen neurologisch onderzoek.
De eerste craniale zenuw is de n. olfactorius en geeft de reuk door aan onze hersenen. De enige manier om dit te testen is om de patiënt iets onder de neus te drukken terwijl hij zijn ogen dicht heeft en te vragen wat hij ruikt. Het kan al zo simpel als een bekertje koffie onder iemands neus brengen. Wanneer werkt de n. Olfactorius minder goed? Bij bijvoorbeeld COVID of een andere luchtweginfectie, bij een tumor die op de zenuw drukt of bij een fractuur van de aangezichtsbeenderen met trauma aan de zenuw. Deze zenuw testen we nooit bij ons algemeen onderzoek, alleen als de patiënt echt binnen komt met het verhaal van reukverlies of een verdenking heeft op aangezichtsfracturen.
De tweede craniale zenuw is de n. opticus en die is belangrijk voor ons zicht. Er zijn verschillende testjes die je kunt doen om de functie van de n. Opticus te checken. Allereerst kun je net als bij de opticien kijken hoe scherp de patiënt nog kan zien met een Snellenkaart. Hierop staan letters die steeds kleiner worden en die de patiënt moet voorlezen. Lukt dit niet volledig, dan is er iets mis met het zicht van de patiënt. Vaak zit dit probleem in het oog van de patiënt en gebruiken we deze test niet zo vaak binnen het neurologisch onderzoek. Een test die we wel vaak uitvoeren is om te kijken of de gezichtsvelden intact zijn. Je gaat recht tegenover de patiënt zitten. Je laat de patiënt eerst zijn linker oog afdekken met zijn hand. Vervolgens sluit jij je rechteroog, zodat jullie beiden hetzelfde zien. Je gaat de bovenste en onderste en linker en rechter gezichtsveld testen. Je zegt tegen de patiënt dat hij in jouw ogen moet blijven kijken. Vervolgens breng je jouw handen naar boven, zodat jij je beide handen nog kan zien. Er zijn twee varianten. Of je wiebelt met je vingers en vraagt aan de patiënt welke hand beweegt terwijl hij naar jou blijft kijken. Of je steekt een paar vingers op en vraagt aan de patiënt hoeveel vingers je opsteekt. Maak het dan niet te moeilijk, maar kies tussen 1 en 2 vingers, want het gaat er vooral om of de patiënt jouw hand ziet. Vervolgens breng jij je handen naar onderen, terwijl jij ze nog steeds ziet terwijl de patiënt en jij elkaar in de ogen kijken. En je doet dit opnieuw. Herhaal dit ook met de patiënt zijn rechter oog afgedekt. Je test hiermee de perifere en centrale gezichtsvelden. Perifeer betekent de buitenste gezichtsvelden, dus bij het linkeroog de linkerkant en bij het rechteroog de rechterkant. Centraal betekent de binnenste gezichtsvelden, dus bij het linkeroog de rechterkant en bij het rechteroog de linkerkant. Wanneer een patiënt perifeer gezichtsverlies heeft, ook wel bitemporale hemianopsie genoemd, kan er sprake zijn van een hypofysetumor. Wanneer een patiënt een linker- of rechtergezichtshelft mist, dan spreken we van homonieme hemianopsie wat voor kan komen bij een iCVA van de a. Cerebri media of posterior. Wij checken ook de pupilreflexen van de patiënt. Hier komt de afkorting PEARL bij kijken. Dit staat voor pupils equal and reactive to light. Allereerst kijk je rustig naar de ogen van de patiënt. Zijn de pupillen hetzelfde of is de een groter dan de andere? Dit noemen we ook wel anisocorie en dit kan bij een patiënt horen, maar het kan ook een teken zijn van het syndroom van Horner, status na een oogtrauma of operatie, verhoogde intracraniële druk door een tumor of een bloeding of door medicatie. De pupilgrootte wordt namelijk beïnvloed door spieren. Bij het aanspannen van de spieren krijg je hele kleine pupillen. Verlam je de spier doordat je oogdruppels erin doet of door bijvoorbeeld Combivent dat in het oog blaast, dan zie je aan dat oog een grotere pupil. Je kijkt ook naar de grootte van de pupillen. Hele kleine pupillen noemen we miose en zie je onder andere bij morfine gebruik. Hele grote pupillen noemen we ook wel mydriase. Vervolgens ga je kijken of ze ook reageren op licht. Je ogen willen namelijk dat er altijd een bepaalde hoeveel licht binnenkomt op het netvlies om goed te kunnen zien. Bij een hele zonnige dag worden je pupillen daarom kleiner, terwijl ’s avonds laat in schemer de pupillen groter worden om genoeg licht binnen te laten. Door met een ooglampje in iemands ogen te schijnen, kun je kijken of de pupillen reageren op het licht. Je hebt de directe en indirecte lichtreflex. Bij een directe lichtreflex schijn je met het lampje in het oog en zie je in hetzelfde oog de pupil kleiner worden. Bij een indirect lichtreflex schijn je met het lampje in het oog en zie je in het andere oog, waar je dus niet in schijnt met het lampje, de pupil kleiner worden. Als de pupil niet lichtreactief is, dan moet je denken aan problemen met de weg die wordt afgelegd. Is er probleem met de n. opticus die het licht waarneemt? Is er een probleem met de hersenen die de prikkel verwerken? Of is er een probleem met de spieren die voor een kleinere pupil zorgen?
Nu gaan we verder met drie craniale zenuwen tegelijkertijd. De derde, n. Oculomotorius, de vierde, n. Trochlearis en de zesde, n. Abducens. Deze zenuwen zorgen er namelijk voor dat de patiënt zijn ogen kan bewegen. De n. Oculomotorius zorgt ervoor dat de patiënt zijn ogen omhoog, omlaag en naar binnen kan bewegen. Daarnaast zorgt het er ook voor dat de patiënt naar boven en schuin kan kijken, bijvoorbeeld naar links boven. De derde craniale zenuw is ook belangrijk voor het omhoog houden van het bovenste ooglid. Zie je een hangend bovenste ooglid, ook wel ptosis genoemd, dan moet je alert zijn op problemen met de n. Oculomotorius. Dit klinkt allemaal heel veel om te onthouden, daarom is het makkelijk om de andere zenuwen te onthouden. De n. Trochlearis zorgt ervoor dat je naar beneden en schuin kunt kijken, bijvoorbeeld naar rechts onder. En de n. Abducens zorgt er voor dat de patiënt naar lateraal kan kijken. Je test dit door de patiënt naar jouw vinger te laten kijken en het te laten volgen zonder dat de patiënt zijn hoofd beweegt. Om alle bewegingen te testen, maak je een H-vorm. Je beweegt je vinger naar links en vervolgens naar boven en beneden, daarna naar rechts en opnieuw naar boven en beneden. Tijdens het bewegen van je vinger let je erop of de patiënt met beide ogen naar alle kanten kan kijken en of alle bewegingen soepel verlopen. Wanneer het niet soepel verloopt, kan je bijvoorbeeld een nystagmus zien, een ritmische beweging van de ogen die de patiënt niet onder controle heeft. De oorzaak hiervan is nog niet geheel bekend, maar lijkt wel te maken hebben met de aansturing van de ogen. Is er bijvoorbeeld een probleem met de n. Abducens, dan kan de patiënt niet meer naar lateraal kijken. Wanneer je de vinger naar links beweegt, rechts voor de patiënt, beweegt het rechteroog niet mee, want die moet naar buiten bewegen, maar het linker oog wel, want die moet naar binnen bewegen. Bij goed werkende oogspieren kun je je ogen ook vloeiend snel van links naar rechts naar boven en beneden bewegen. Dit noemen we de snelle saccaden. De patiënt vraag je naar links, rechts, boven en beneden te kijken. Wanneer dit traag of niet vloeiend gaat, weet je ook dat er een probleem zit in een van de oogspieren. Je vraagt ook aan de patiënt of hij ergens tijdens de bewegingen dubbel ziet, want wanneer bepaalde oogspieren zijn aangetast kan dit zorgen voor diplopie, dubbelzicht.
Dan zijn we aangekomen bij de vijfde craniale zenuw, de n. Trigeminus. Dit is een zenuw die belangrijk is voor de sensatie en motorische functie van het gezicht. Deze zenuw heeft drie takken, eentje die naar het voorhoofd gaat, eentje die naar de wangen gaat en eentje die naar de onderkaak gaat. Om de sensibiliteit te testen, moet je dus alle drie de regio’s beoordelen. Je strijkt met je vingers over het voorhoofd, wangen en onderkaak aan beide kanten en vraagt aan de patiënt of het gevoel aan beide kanten hetzelfde is. De vijfde zenuw is verantwoordelijk voor de m. Temporalis en de m. Masseter. Je kunt de patiënt vragen om de kaken op elkaar te zetten en door te voelen aan de spieren op zijn slaap en net onder de bovenkaak kun je een ongelijkheid opmerken als de n. Trigeminus is aangedaan.
Dan, de zevende craniale zenuw, de n. Facialis. Deze zenuw is belangrijk voor je gezichtsuitdrukking. Wanneer je asymmetrie in het gezicht ziet, zoals een afhangende mondhoek, minder rimpels aan een bepaalde kant dan moet je aan een n. Facialis probleem denken. Soms is het niet zo duidelijk en dan doen we een testje. Laat de patiënt fronsen om te kijken of dit symmetrisch is, de ogen stijf dichtknijpen, laat de patiënt zijn tanden laten zijn om te kijken of zijn mondhoeken mooi mee naar buiten en boven bewegen en als laatste kun je de patiënt vragen om bolle wangen te maken. Wanneer dit laatste niet lukt, ontsnapt er elke keer lucht waarna de patiënt het opnieuw probeert. De reden dat je zowel het bovenste gedeelte van het gezicht beoordeeld als het onderste gedeelte is om een onderscheid te maken tussen een centraal facialis probleem zoals een CVA en een perifeer facialis probleem. Het bovenste gedeelte van het gezicht wordt namelijk door de twee hersenhelften aangestuurd. Is er dus een centraal probleem, dan zie je alleen afwijkingen in de onderste gezichtshelft. Terwijl bij een perifeer probleem alleen zenuwen kapot zijn, die zenuwen die van allebei de hersenhelften komt en dan zie je een probleem in het bovenste en onderste gedeelte van het gezicht. De corneareflex wordt ook door de n. Facialis gedaan. Wanneer je de cornea aanraakt met het puntje van een gaasje bijvoorbeeld, sluiten de ogen ter bescherming. Wanneer er geen reflex komt is er een probleem met de vijfde craniale zenuw, want dan voelt de patiënt niet dat de cornea wordt aangeraakt. Maar wanneer het oog naar boven draait, dan is wel de n. Facialis aangedaan. De n. Facialis detecteert ook smaak en dit is te testen door verschillende smaken op de tong te leggen om te kijken of de patiënt het herkent. Dit is uiteraard geen test die je standaard doet, maar puur op indicatie.
We zijn alweer aanbeland bij de achtste craniale zenuw, de n. Vestibulocochlearis. Enerzijds zorgt voor het gehoor en anderzijds voor de balans. Om het gehoor te testen kun je de patiënt vragen om zijn ene oor af te dekken en bij het andere oor je vingers over elkaar te bewegen. Dit geeft een beetje een knisperend geluid. Wanneer je twijfelt over het gehoor van de patiënt kun je nog allerlei testen doen, die ik in deze podcast niet ga bespreken. De vraag is, is er gehoor of niet? De balans kun je testen door de proprioceptie van de patiënt te testen. Steek jouw handen uit met de handpalmen naar boven en laat de patiënt met zijn armen gestrekt jouw handen aanraken. Vervolgens vraag je de patiënt zijn armen boven zijn hoofd te brengen en weer terug te brengen naar jouw handen. Doe dit met ogen open en ogen dicht. Bij problemen van de achtste craniale zenuw heeft de patiënt moeite met het terugbrengen van zijn handen op jouw handen.
Oké, tijd voor de negende craniale zenuw, de n. Glossopharyngeus. Deze zenuw wordt samen getest met de tiende craniale zenuw de n. Vagus. De beste manier om dit te testen is het kokhalsreflex, want deze zenuwen zijn verantwoordelijk voor het gevoel van de keel. Je moet dan met een zacht voorwerp over de achterwand van de keel strijken, maar dit is natuurlijk niet een fijn onderzoek. Daarom hebben we gelukkig ook nog een ander onderzoek dit wat makkelijker toe te passen is in je algemeen neurologisch onderzoek. Je vraagt de patiënt zijn mond te openen en AAA te zeggen. Je kijkt tijdens de AAA naar de pharynxboog en de uvula. Het moet namelijk allemaal symmetrisch optrekken als deze zenuwen goed werken. De n. Vagus geeft ook een takje terug, de n. Recurrens laryngeus die samen met de n. Vagus verantwoordelijk is voor het geluid van de spraak en het articuleren. Wanneer de patiënt hees klinkt of niet goed woorden kan vormen, kan er een probleem zijn met de n. Vagus.
Oké, de een na laatste craniale zenuw, de elfde, de n. Accessorius. Deze zenuw gaat naar de m. Sternocleidomastoideus en de m. Trapezius. Je doet twee testjes om allebei de spieren te checken. Allereerst houd je de kin van de patiënt tegen en vraag je hem om met zijn hoofd naar links of rechts te kijken. Wanneer de patiënt goede kracht kan zetten tegen jouw hand wanneer het hoofd naar een bepaalde kant beweegt, betekent het dat de m. Sternocleidomastoideus goed functioneert. De test op de m. Trapezius te testen is om de patiënt te vragen zijn schouders op te halen en vervolgens probeer jij om ze naar beneden te drukken. Bij een goede kracht kan de patiënt zijn schouders symmetrisch omhoog houden.
Jaaaa, we zijn aangekomen bij de laatste craniale zenuw, de n. Hypoglossus. De zenuw verantwoordelijk voor het goed uit kunnen steken van je tong als je neefje een etterbak is. De patiënt steekt zijn tong uit, waar kijk je dan naar. Je kijkt of de tong naar een bepaalde kant buigt. Stel dat het naar links buigt, dan zijn de spieren aan de rechter kant van de tong heel sterk waardoor de linker kant wordt weggeduwd. Of je laat de patiënt zijn tong tegen zijn linker en rechter wang duwen om te kijken of hier verschil in zit.
Allright, alle craniale zenuwen zijn besproken, maar we zijn zeker nog niet klaar. Vervolgens gaan we de kracht van de spiergroepen testen om te kijken of er sprake is van een parese. De spierkracht wordt uitgedrukt in de MRC schaal. Wanneer er helemaal geen contractie van de spier is, scoort de patiënt een 0, wanneer de patiënt normale kracht heeft scoort de patiënt een 5. Wat zit er tussen? Bij een 1 voel je wel dat de spier zich probeert aan te spannen, maar je ziet geen beweging. Hierbij moet je dus echt de spier voelen om het effect te beoordelen. Bij een 2 kan de patiënt wel bewegen, maar met de zwaartekracht mee. De patiënt kan bijvoorbeeld zijn arm van links op de tafel naar rechts op de tafel bewegen. Of wanneer jij de arm omhoog houdt, kan de patiënt zijn arm nog enigszins gecontroleerd naar beneden begeleiden, want hij is niet sterk genoeg om zijn arm omhoog te houden. Pas bij een graad 3 kan de patiënt bewegen tegen de zwaartekracht in. Hij kan zijn been optillen om een stap te maken. Wanneer de patiënt zijn been ook nog kan optillen of hoog houden wanneer wij een beetje tegenkracht geven, scoort de patiënt een 4. Je kunt alle spieren apart testen en dat zijn er veel! Die ga ik ook nu niet allemaal benoemen, maar kun je we terugvinden in Compendium Geneeskunde 2.0 reeks 1 in het hoofdstuk van neurologie. Wat voer ik uit om globaal een indruk te krijgen of er motorische uitval is? Sowieso de proef van Barré en Mingazinni. Bij de proef van Barré vraag je de patiënt zijn armen gestrekt voor zich uit te steken op schouderhoogte met de handpalmen omhoog en zijn ogen dicht. De handen mogen elkaar niet raken, want op die manier kan de patiënt smokkelen als er verminderde kracht is. Je kijkt wat er gebeurt met de armen. Wanneer de patiënt met zijn duim naar binnen beweegt, pronatie en als diezelfde arm uitzakt is er ergens een probleem met de zenuwen die van de hersenen naar de spieren van de arm gaan, ook wel de corticospinale tractus genoemd. Waneer de een arm opnieuw met zijn duim naar binnen beweegt, maar dan omhoog gaat, dan is er een probleem met het cerebellum. De proef van Mingazinni is ongeveer hetzelfde, maar dan voor de benen. De patiënt ligt op zijn rug en brengt zijn benen en kniëen in 90 graden. Dus in de heup en in de knie is een hoek van 90 graden. De patiënt sluit opnieuw zijn ogen en de benen raken elkaar niet. Wanneer een been uitzakt, kan er sprake zijn van een parese. Wanneer de benen van de patiënt beginnen te trillen, kan de proprioceptie gestoord zijn. Vervolgens gaan we de globale kracht verder bekijken. Je wilt de proximale en distale spieren testen om grofweg te kijken of er een probleem is. Je laat de patiënt een spierbal maken, terwijl jij deze beweging tegenhoudt om de biceps te testen. Vervolgens laat je de patiënt zijn arm weer strekken terwijl je weerstand geeft om de triceps te testen. Je probeert de handen naar beneden en boven te duwen terwijl de patiënt dit probeert tegen te houden om de pols te checken. Je laat de patiënt zijn vingers spreiden en gespreid houden terwijl je weerstand geeft om de spreidspieren te testen en je laat de patiënt in je vingers knijpen om de kracht van de hand te testen. Hoe krijg je geen samengeknepen hand als je een krachtpatser tegenover je hebt zitten? Geef altijd je wijs- en middenvinger om in te knijpen, dan moeten ze echt hun best doen voordat het jou pijn doet. Voor de benen test je de iliopsoas door weerstand te geven als de patiënt zijn knie naar zijn neus toebrengt, de quadriceps door zijn volledige been op te tillen tegen weerstand, zijn hamstring door keihard op het gaspedaal te staan terwijl jij dit tegenhoudt en de voetheffers door de tenen tegen te houden terwijl de patiënt zijn tenen omhoog brengt. Op deze manier test je grofweg de grote spiergroepen op zoek naar krachtverlies.
Vervolgens gaan we kijken of de coördinatie intact is. We doen de top-neusproef en de knie-hakproef. Bij de top neus proef vraag je patiënt zijn vinger naar zijn neus te brengen, zowel links als rechts. Eerst met ogen open en dan met ogen dicht. Wanneer dit niet vloeiend gebeurd, is er sprake van ataxie. Een mogelijk probleem in het cerebellum. Het kan ook zijn dat er een intentietremor optreedt, oftewel eerst een vloeiend beweging richting de neus, maar bij het laatste stukje ontstaat er een tremor. Dit kan ook duiden op een cerebellum probleem. Bij de knie-hakproef test je hetzelfde. Je vraagt de patiënt zijn hak op de knie van het andere been te zetten en langzaam via zijn scheenbeen naar beneden te bewegen. Wanneer dit schokkend of onhandig gaat of er opnieuw een intentietremor is moet je opnieuw aan een cerebellair probleem denken. Andere testen die een cerebellair probleem kunnen aantonen zijn de koorddansersgang waarbij je iemand over een lijn laat lopen, de top-topproef waarbij je vraagt om zijn vinger elke keer op jouw vinger te plaatsen terwijl je je vinger in de lucht verplaatst en de diadochokinese waarbij iemand snel zijn hand moet draaien. Het is sowieso goed om de patiënt even te laten lopen, tenzij dit echt niet kan. Je kan veel informatie halen uit een stukje lopen. Is er een brede gang, sleept er een been, loopt de patiënt tegen iets op. Je hebt ook de proef van Romberg waarbij je de patiënt met de voeten naast elkaar laat staan. Als dit goed gaat, laat je de patiënt zijn ogen sluiten. Kan hij dan niet zijn balans houden, dan is er iets mis met de proprioceptie. Lukt het balans houden ook niet met de ogen open, dan is er een cerebellair probleem.
De sensibiliteit kun je op allerlei manieren testen. Bij mijn algemeen neurologisch onderzoek wil ik grofweg weten of er gevoelsstoornissen zijn. Daarom vraag ik dit altijd uit en test ik grofweg de sensibiliteit. Hoe doe ik dit? Ik voel met beide handen aan de bovenarmen, onderarmen, bovenbenen en onderbenen en vraag of ze een verschil voelen. Zo niet, dan is er grofweg geen verschil in sensibiliteit. Bij ruggenmerg pathologie ben ik me bewust van de dermatomen en test ik de verschillende dermatomen. Uiteraard kun je dit ook veel gedetailleerder testen. Dit doe ik wanneer ik een sensibiliteitsstoornis vermoed. De vitale sensibiliteit kan uitgevallen zijn, dit is de scherp-stomp discriminatie en de temperatuurzin. Je test dit door de patiënt zijn ogen dicht te laten doen en afwisselend een scherp en stomp voorwerp op de huid te plaatsen en te vragen wat hij voelt. Of een warm of koud voorwerp tegen de huid te houden en de patiënt te vragen wat hij voelt. Je hebt ook de gnostische sensibiliteit en dan moet je denken aan de bewegingszin, de positiezin, vibratiezin, fijne tastzin, stereognosie en tweepuntsdiscriminatie. De bewegingszin test je door de grote teen zelf te bewegen en aan de patiënt te vragen wanneer hij voelt dat zijn teen wordt bewogen. Wanneer je vraagt waar de duim of grote teen is, bijvoorbeeld naar voor, centraal of achter, dan test je de positiezin. Heb je een stemvork op zak? Dan kun je de vibratiezin testen door de trillende stemvork op botpunten te plaatsen. De fijne tastzin test je met een watje. Stereognosie is het herkennen van voorwerpen. Geef de patiënt bijvoorbeeld een paperclip en vraag aan hem wat hij voelt. Als laatste de tweepuntsdiscriminatie, die spreekt misschien voor zich. Het vermogen om twee verschillende punten van elkaar te kunnen onderscheiden. En bij deze onderzoeken vraag je natuurlijk wel aan de patiënt om de ogen te sluiten, want anders test je het gevoel niet, maar het zicht.
Last but not least en zeker het moeilijkste, de reflexen. Een reflex is een onwillekeurige reactie die optreedt na een prikkel van onze reflexhamer. Deze prikkel gaat naar het ruggenmerg en komt gelijk weer terug. Het wordt dus niet aangestuurd vanuit je hersenen. De reflexen die ik altijd uitvoer tijdens mijn neurologisch onderzoek zijn de bicepspeesreflex, de tricepspeesreflex, de kniepeesreflex, de achillespeesreflex en de voetzoolreflex. Op mijn Instagram, @medicastpodcast, vind je een reel met de uitvoering van de verschillende reflexen. Ik zal het hier ook kort even uitleggen en ik ga uit van de liggende patiënt. Bij de bicepspeesreflex leg je jouw duim op de bicepspees, probeer deze maar eens bij jezelf te voelen. Hij zit in je elleboogplooi en daar voel je als het goed is een dikke structuur. De hand van de patiënt ligt ontspannen op de buik en je slaat op jouw duim. De onderarm maakt een kleine beweging omhoog. De tricepspees zit aan de andere kant van je elleboog, net boven het olecranon. Je houdt de hand van de patiënt vast voor zijn buik en tikt met je reflexhamer net boven het olecranon en je voelt de arm iets naar beneden gaan. De kniepeesreflex is ons denk ik het meest bekend. Je brengt je arm onder de desbetreffende knie waarbij je hand op de andere knie rust. Het been leunt hierdoor ontspannen op jouw arm. Vervolgens tik je net onder de knieschijf en gaat het onderbeen omhoog. De achillespeesreflex is misschien het lastigste. Je brengt de knie in 90 graden en houdt voorzichtig de voetzool met je hand vast. Niet te strak anders verbloem je het reflex. Vervolgens sla je op de achillespees en voel je in je hand het reflex. Dit zijn de normale reflexen, maar er zijn een paar abnormale varianten. Er is helemaal geen reflex. Misschien doe je het niet goed, maar dan zul je aan beide kanten geen reflex zien. Zie je duidelijk een links-rechts verschil, dan zit er mogelijks een probleem in de perifere zenuw of het ruggenmerg. Er kan ook een clonus ontstaan waarbij er een serie van contracties optreedt. De spierrekking vormt een prikkel voor de volgende spiercontractie. Dit kan bij tal van aandoeningen voorkomen. Er kunnen ook hele levendige reflexen optreden. Dit duidt meestal op een probleem in het ruggenmerg of een laatste stadium van hemiplegie. De voetzoolreflex is het laatste reflex dat ik test. Je strijkt dan met een scherp voorwerp over de laterale zijde van de voetzool. Er kunnen drie dingen gebeuren. De voet doet helemaal niks, je hebt dan een indifferent resultaat. Je kunt dus weinig zeggen over dit reflex. De tenen kunnen naar de voetzool wijzen. Dit is een normaal reflex. Maar de tenen kunnen ook naar de voetzool wijzen en de grote teen wijst naar de neus van de patiënt. Dit is het teken van Babinski en duidt op een probleem van de hersenen of het ruggenmerg.
Comments