We hebben het gehad over de basale reanimatie buiten het ziekenhuis of als eerste opvang op de afdeling in de vorige podcast aflevering over BLS. Super nuttig om al deze stappen goed te kennen, want voor je het weet beland je in een reanimatiesetting. Het kan natuurlijk ook zijn dat je in een reanimatieteam zit of dat er een reanimatieteam op je afdeling komt. Dan wordt er van de BLS afgeweken en wordt er verder gegaan met de ALS, de advanced life support. En die gaan we vandaag doornemen.
Als we overgaan op de ALS, dan is het belangrijk om het ritme in beeld te hebben. Dit wordt gedaan met een defibrillator met dezelfde pads als een AED, maar nu is er op die pad een monitor aangesloten waarop je ook het ritme kan beoordelen. Er zijn twee verschillende paden die we vervolgens kunnen opgaan. Het protocol voor een niet-schokbaar ritme of het protocol voor een schokbaar ritme. Om dit te weten te komen, is het belangrijk om een ritme check te doen. Hiervoor moet even rust zijn in het team, zodat er met z’n allen gekeken kan worden naar de monitor. Er wordt gestopt met borstcompressies en er wordt gekeken welk ritme de patiënt heeft. Een niet schokbaar ritme bestaat uit twee verschillende dingen die je kunt zien op de scoop. Een volledige asystolie, dus een rechte lijn zonder complexen. Of een PEA, pulseless electrical activity. Je ziet vaak een bradycardie met nog wel iets van complexen, maar je hebt geen output oftewel je hebt geen voelbare pols. Het hart klopt dus niet adequaat genoeg om het lichaam van een circulatie te voorzien. Maar je kunt ook een supraventriculaire tachycardie hebben waarbij je wel P-toppen ziet, maar je als resultaat geen output hebt. Ook dit is een PEA. Een schokbaar ritme bestaat ook uit twee verschillende dingen, namelijk een chaotische ventrikelfibrillatie. Er zijn totaal geen complexen meer te zien, maar er is wel elektrische activiteit. Er kan ook ventrikeltachycardie zijn waarbij het hart zo inefficiënt pompt dat er geen output is. Dit is niet met het leven verenigbaar. Er kan namelijk ook ventrikeltachycardie zijn waarbij je tegenover een patiënt zit die zich niet zo lekker voelt, maar nog wel met je kan praten. Dan hoef je op dat moment natuurlijk niet te reanimeren, maar het kan maar zo zijn dat de patiënt onderuit gaat en je wel moet starten met reanimeren.
Oké we hebben dus twee protocollen, één voor een niet-schokbaar ritme en één voor een schokbaar ritme. Er zijn een aantal dingen die we in beide protocollen altijd doorlopen. Er wordt 2 minuten lang gereanimeerd met 30 borstcompressies en 2 beademingen. Vaak worden de AED plakkers verwisseld voor de plakkers van de defibrillator die beschikbaar is tijdens een ALS. Elke keer na 2 minuten reanimeren volgt er een ritme check. Dus degene stopt met reanimeren en er wordt gekeken welk ritme er verschijnt op de monitor. Zo’n ritme check is ook het ideale moment om te wisselen wie er reanimeert. Zorg dat er duidelijk is hoeveel tijd er nog over is en laat de volgende al klaar staan, zodat de wissel zo soepel mogelijk kan verlopen. Elke 2 minuten evalueren we weer waar we staan middels de ritme check. En 2 minuten reanimeren is best hard werken, dus dan wil je liever ook wel wisselen met iemand.
Bij het opstarten van de reanimatie is het belangrijk dat de patiënt een IV toegang heeft. Eén iemand ontfermt zich over het plaatsen van een venflon, zodat er medicatie kan worden gegeven. Als het niet lukt om een venflon te plaatsen, wat natuurlijk best lastig is bij een stilstaande circulatie, dan moet er worden afgeweken van de standaard methode om venflons te plaatsen. Je kunt op zo’n moment een botboor gebruiken voor het plaatsen van een intraossale naald.
Als laatste is er tijdens de BLS sprake van mond-op-mond beademing. Bij de ALS wordt dit overgenomen door de masker ballon beademing. Je continueert met 30 borstcompressies en 2 beademingen. Door te stoppen met de borstcompressies om je beademingen te geven, heb je een lager risico op aspiratie. En heb je een hoger risico dat de zuurstof goed in de longen komt. Als er iemand aanwezig is die een endotracheale tube kan plaatsen, dan graag. Anders kun je continueren met de masker ballon beademing of kiezen voor een i-gel oftewel een larynxmasker. Een larynxmasker verkleint het risico op aspiratie omdat het theoretisch de slokdarm moet afsluiten. In de praktijk gaat dit niet altijd op. Zowel bij een larynxmasker en zeker bij een endotracheale tube blaas je lucht direct in de larynx. Er is minder luchtopstapeling in de maag en hierdoor ook minder kans op aspiratie. Daarom hoef je als je een iGel of tube hebt geplaatst niet per se 30 borstcompressies en 2 beademingen te doen. Je kunt continue borstcompressies geven, handig want dat hoef je ook niet meer te tellen, en je beademt ongeveer 10 keer per minuut, dus elke 6 seconden. Alleen als je te veel lucht lekkage hebt, dan is het goed om terug te gaan naar 30 compressies en 2 beademingen.
Dus bij de ALS continueer je met de BLS, de plakkers worden vervangen zodat er een ritme zichtbaar is op de monitor, iemand zorgt ervoor dat er een intraveneuze toegang komt en er wordt gekeken of er een veilige luchtweg kan worden verkregen middels intubatie.
Elke 2 minuten wordt er een ritme check gedaan en elke 2 minuten kan het protocol waarin we gaan werken veranderen. Vaak zit je wel een aantal blokken, en dan bedoel ik met een blok een periode van 2 minuten tot de ritme check, in hetzelfde protocol, maar dit hoeft natuurlijk niet. Laten we beiden protocollen doorlopen.
Allereerst het niet-schokbaar ritme, PEA of asystolie. De elektrische activiteit in het hart is nagenoeg weg en het hart knijpt niet meer samen. Er is een grote studie gedaan, de PARAMEDIC2 trial, die heeft gekeken of adrenaline of vasopressine een positief effect heeft op de mortaliteit bij een reanimatie. Er is uitgekomen dat 1 mg adrenaline de survival rate verbeterd en ook de lange termijn uitkomsten. Maar er is geen verbetering op neurologische uitkomst na een reanimatie en daar doe je het natuurlijk wel voor. Ondanks dat wordt er vanuit de ERC wel geadviseerd om adrenaline te gebruiken tijdens een reanimatie. Hoge dosissen hebben geen toegevoegde waarde, dus 1 mg adrenaline is voldoende. Hoe werkt dit in de praktijk? Zodra je de pads hebt aangebracht en de monitor hebt opgestart, doe je een ritme check. Zo weet iedereen in welk protocol we starten. Zien we een asystolie of PEA, dan wordt er begonnen met borstcompressies. Is er al een IV toegang, dan kun je gelijk starten met het toedienen van 1 mg adrenaline. Maar als er nog geen intraveneuze toegang is, dan moet je die eerst verkrijgen. Als er na 1 minuut een venflon is geprikt, dan geef je direct 1 mg adrenaline. Je hoeft niet te wachten op de volgende ritme check. Soms komt het voor dat het prikken een venflon echt niet lukt en dat je al bent aangekomen bij je 2e ritme check. Zie je opnieuw een niet-schokbaar ritme, ga je door met reanimeren en met het verkrijgen van de IV toegang en geef je direct adrenaline 1 mg zodra je die hebt. Ondanks dat niet duidelijk is of de neurologische outcome verbeterd bij adrenaline, is de outcome beter wanneer je het eerder geeft ten opzichte van wat later. De richtlijnen vertellen ons dat we elke 3-5 minuten adrenaline moet geven zolang we in het niet-schokbaar ritme protocol zitten. Aangezien we elke 2 minuten ritme check doen, geef je om elk blok 1 mg adrenaline. Deze interval is niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Dus elke 2 minuten wordt er een ritme check gedaan en om de ritme check, dus om de 4 minuten, wordt adrenaline gegeven.
Dan het schokbaar ritme, ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie zonder output. Je hart klopt zo oncontroleerbaar of zo snel dat er geen adequate bloedvoorziening is, oftewel er is geen output. Je start direct met borstcompressies terwijl je de defibrillator pads plakt en de monitor aanzet. De belangrijkste regel bij een reanimatie is dat je de borstcompressies zo kort mogelijk onderbreekt voor je handelingen. Dus bij elke ritme check zorg je ervoor dat de defibrillator pads zijn opgeladen. Doe je dit niet en je hebt een schokbaar ritme, dan verlies je een aantal seconden met het opladen van de defibrillator. Elke monitor heeft een knop met “dump de lading” die je kunt gebruiken als je een niet schokbaar ritme hebt. Dus voor de ritme check laad je de defibrillator pads op. Het is niet nodig om eerst 2 minuten te reanimeren voordat je je eerste ritme check uitvoert. Uit een studie is gebleken dat er geen voordeel te behalen valt door eerst 2 minuten borstcompressies te geven. Dus zodra jij de defibrillators pads hebt aangebracht, de monitor hebt ingesteld en de pads hebt opgeladen kun je een ritme check doen. Is er vervolgens sprake van een schokbaar ritme, dus een ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie zonder output, dan is het geïndiceerd om een schok te geven. Je klapt met een lading van minimaal 150 J. Hiermee hoop je dat het hart wordt gereset en in zijn normale ritme komt. Je beoordeelt niet of de schok resultaat heeft maar je start direct weer borstcompressies en je reanimeert 2 minuten lang, voordat er een nieuwe ritme check is en je het resultaat van je elektrische schok gaat beoordelen. Het direct starten met je borstcompressies zonder het resultaat af te wachten is gedaan om 2 redenen. Allereerst om zo min mogelijk tijd te verliezen tussen de borstcompressies door. En daarnaast als de schok wel het juiste effect heeft, zal de circulatie niet direct op gang zijn of schiet het hart tijdelijk in een asystolie. Het is daarom belangrijk om de circulatie op gang te houden met de borstcompressies. Bij elke ritme check laad je opnieuw op, stop je de borstcompressies en beoordeel je het ritme. Elke keer als je een schokbaar ritme hebt, geef je de patiënt een elektrische schok. Na 3 elektrische schoks heeft het hart een extra handje nodig om weer in zijn normale ritme te komen. Je geeft na 3 gegeven schoks, en dit betekent niet na 3 ritme checks, 300 mg amiodaron en 1 mg adrenaline. Waarom ik expliciet zeg niet na 3 ritme checks. Het kan zijn dat je na 2 ritme checks van een schokbaar ritme, bij de 3e ritme check een niet-schokbaar ritme ziet. Dan geef je geen schok of amiodaron maar behandel je met adrenaline zoals we net hebben besproken. Als vervolgens de 4e ritme check opnieuw een schokbaar ritme toont, geef je uiteraard een elektrische schok en heb je in totaal 3 keer een schok gegeven en geef je amiodaron. Heb je een aanhoudend schokbaar ritme, dan geef je na 5 schokken nogmaals amiodaron maar dan de gehalveerde dosering, 150 mg. Daarnaast geef je opnieuw adrenaline 1 mg. Amiodaron is uitermate geschikt voor ritmestoornissen, want het is een klasse 3 anti-arrytmicum. Het vertraagt de depolarisatie. Waarom 450 mg? Als je in totaal 450 mg amiodaron hebt gegeven, heb je je best gedaan om het ritme te vertragen en ROSC, return of spontaneous circulation, te verkrijgen. Wat voor adrenaline geldt, geldt ook voor amiodaron. Amiodaron zou de overlevingskans iets vergroten, maar het heeft geen effect op de neurologische uitkomsten. Is dit niet gelukt en blijf je een schokbaar ritme houden, dan ga je over op elke 4 minuten adrenaline geven zoals we dat ook doen in het niet schokbaar ritme protocol. Dus na 9 schokken, na 11 schokken enzovoort.
Er is één uitzondering op de regel. Als de patiënt aan de monitor ligt, een defibrillator in de buurt staat en je ziet dat de patiënt een ventrikelfibrillatie of ventrikeltachycardie zonder output ontwikkelt, is het aanbevolen om achter elkaar 3 schokken te geven. Er is geen data die deze richtlijn ondersteunt, maar elektrische schokken is de behandeling bij een schokbaar ritme boven het geven van borstcompressies. Je hebt dan 3 schokken gegeven, dus geef je gelijk in je eerste blok 300 mg amiodaron. Toch gelden die 3 schokken die je achter elkaar geeft, als 1 blok. Dus bij het 3e blok en als het goed is heb je dan de 5e schok gegeven, start je met adrenaline om de 2 blokken en geef je de 2e en laatste dosis amiodaron 150 mg.
Oke, de patiënt wordt beademd middels een iGel of endotracheale tube, er is een IV toegang en je bent opgestart in één van de twee protocollen. Is dat alles wat je kunt doen? Nee! Dit zou je eerste actie mechanisme moeten zijn bij een reanimatie, maar de beste behandeling voor alles is een oorzakelijke behandeling. Wat is nu de oorzaak van de behandeling? Er zijn 8, oké 9, reversibele oorzaken die je kunt behandelen tijdens zijn reanimatie. Misschien heb je er wel eens van gehoord, want ze zijn handig te onthouden door te denken aan de 4 H’s en T’s. De 4 H’s en T’s is een ezelsbruggetje om tijdens de reanimatie, zodra de reanimatie is opgestart en je hebt even de tijd om na te denken, de reversibele oorzaken van een reanimatie langs te gaan. Want reversibel betekent dat je ze misschien kunt behandelen en ervoor kunt zorgen dat de patiënt weer ROSC krijgt. De 4 H’s staan voor hypoxie, hypovolemie, hypothermie en hypo/hyperkaliëmie. Een hypoxie behandel je uiteraard met 100% zuurstof, iets wat vaak in gang is gezet zodra je een masker ballon beademing, iGel of endotracheale tube hebt. Als er geen zuurstofrijk bloed meer in je lichaam is, krijg je diffuse weefselischemie. Eén van de eerste dingen die er mee ophoudt is je hart. Een hypovolemie behandel je met wijdstaande infusen en als het goed is, heb je inmiddels aan een IV toegang. Als je geen volume hebt, heeft je hart niks meer om rond te pompen. Is het verhaal dat er een grote bloeding is, dan moet je vullen met bloedproducten. Start met hetgeen wat je het dichtst bij de hand hebt en vaak is dit gewoon zout. Bij een hypothermie moet je denken aan een verdrinkingsverslachtoffer of iemand die een hele tijd buiten heeft gelegen. Meet de temperatuur van de patiënt. Misschien ken je het gezegde wel, iemand is alleen dood als hij warm is en nog steeds dood. Warm de patiënt op met een bair hugger, verwarmde infusen en desnoods verwarmde blaasspoeling of peritoneaal spoeling terwijl je doorgaat met reanimeren tot de patiënt volledig is opgewarmd. Om een hypo of hyperkaliëmie te detecteren moet je een bloedgas hebben. Je kunt je misschien wel voorstellen dat bloed prikken een stuk lastiger is als iemand dood is en geen circulatie meer heeft. Soms lukt het met het prikken van een IV toegang om een bloedgas af te nemen, maar vaak wordt er geprobeerd om in de lies de arterie of vena femoralis aan te prikken. Hoe je een elektrolytstoornis behandel bespreek ik een andere keer. Dan de 4 T’s die staan voor trombo-embolie, tension pneumothorax, tamponade en toxisch. Met trombo-embolie wordt een grote longembolie, een ruiterembolie, bedoeld. Bij een ruiterembolie wordt in één keer alle longvaten geblokt en is er geen circulatie meer. Uiteraard is de enige manier om dit met zekerheid te bevestigen door een CT scan te maken, maar dat doe je niet terwijl je reanimeert. Wat je wel kunt gebruiken is een echo van het hart. De rechter kant van het hart werkt namelijk tegen een weerstand, waardoor je rechtsbelasting krijgt. Dit uit zich in rechter atrium dilatatie. Bij een ruiterembolie moet je de patiënt trombolyse geven en minimaal 60 minuten door reanimeren voordat je kan zeggen dat de behandeling niet heeft gewerkt. Dit heeft ermee te maken dat de trombolytica allereerst op de juiste plaats moet aankomen en nadien de tijd nodig heeft om het stolsel af te breken. Als je creatief bent, kun je ook het acuut coronair syndroom bij de trombo-embolieën scharen. Tijdens een reanimatie kun je dit niet bevestigen, want daarvoor heb je een ritme nodig zodat je een ECG kunt maken. Maar vaak is er wel een suggestief verhaal met pijn op de borst. Dan is het belangrijk om die patiënt zo snel mogelijk naar een interventiecentrum te krijgen. Het eerste ritme wat je bij cardiale ischemie ziet is vaak een schokbaar ritme. Is er geen interventiecentrum in jouw ziekenhuis en lukt het niet om tot ROSC te komen bij de patiënt. Dan heeft het ook geen zin om de ambulance te bellen om de patiënt te vervoeren naar een interventiecentrum. Hoe langer je bezig bent met een reanimatie, hoe kleiner de kans wordt dat de patiënt ROSC krijgt. Een tension pneumothorax, op zijn Engels, is een spanningspneumothorax. Door het opbouwen van de spanning wordt het hart en de vaten één bepaalde kant op geduwd waardoor de bloedvoorziening wordt afgekneld. Dit is te diagnosticeren door de longen te ausculteren. Je zult aan één kant geen ademgeruis hebben. Daarbij heb je één thoraxhelft die minder goed omhoog komt tijdens de beademing en zal ook de trachea één bepaalde kant worden opgeduwd. Een spanningspneumothorax behandel je in eerste instantie met een grote naald die je plaatst tussen onder de 2e rib midclaviculair. De definitieve behandeling is een thoraxdrain, maar dit heeft meer tijd nodig om voor te bereiden. Met een echo cor kun je ook naar een tamponade zoeken. Een grote hoeveel pericardvocht die ervoor zorgt dat het hart nauwelijks nog kan bewegen. Er moet dan een pericardiocentese plaatsvinden om het vocht af te tappen zodat het hart weer ruimte krijgt om te bewegen. Als laatste moet je denken aan eventuele intoxicaties. Vaak kun je een eventuele intoxicatie niet uitsluiten, maar je moet de oorzaak vooral op 1 zetten als er een voorgeschiedenis of verhaal van drugsmisbruik of auto-intoxicaties is. En dan is het ook nog belangrijk welk middel de patiënt heeft gebruikt. Zo kan moet je een intoxicatie met insuline behandelen met glucose, terwijl je bij cocaïne weer moet denken aan een acuut coronair syndroom.
Nu is er één oorzaak waarbij je lichtelijk afwijkt van het protocol en dat zijn patiënten met een hypothermie. Allereerst is het bij iemand met een lage temperatuur heel lastig te zien om diegene tekenen van leven vertoond. Door de hypothermie kun je een hele trage zwakke pols hebben en een niet te meten bloeddruk. Je mag bij zo’n patiënt tot 1 minuut zoeken naar tekens van leven door goed te observeren en als het kan een ECG monitor te gebruiken of elektrische cardiale activiteit te detecteren. Uiteraard start je met reanimeren als er geen teken van leven is. Tijdens een reanimatie bij een hypotherme patiënt kun je allerlei ritmes tegenkomen. Alles gaat veel trager bij een lagere temperatuur waardoor je een asystolie of PEA kunt verwachten, maar daarentegen is je hart veel gevoeliger voor het ontstaan van aritmieën. Het belangrijkste verschil met het gewone ALS protocol is dat je schokken of medicatie tegen je kunnen werken. Het metabolisme is zo vertraagd dat je stapeling van amiodaron of adrenaline kunt krijgen met toxische effecten. Het onderzoek hiernaar is nog beperkt en alleen gedaan in dierenstudies. Zo zagen we dat amiodaron minder effectief is en dat adrenaline geen verhoogde kans op overleving laat zien. Defibrillatie of adrenaline kan zelfs myocardschade geven. Er is afgesproken om onder de 30 graden geen medicatie toe te dienen, dus geen adrenaline en geen amiodaron. Als er VF wordt gezien, mag je drie keer een schok poging doen. Blijft er VF en is je patiënt nog steeds onder de 30 graden, dan ga je door met borstcompressies en beademen tot je de 30 graden hebt bereikt. Tussen de 30 en 35 graden geef je schokken als er sprake is van een schokbaar ritme en kun je ook medicatie geven. De intervallen wanneer je de medicatie geeft, wordt alleen wel verdubbeld om het risico op stapeling te verminderen. Je geeft dus geen adrenaline na elke 4 minuten, maar na elke 8 minuten. Boven de 35 graden val je weer terug op je gewone ALS protocol. En onthoud! Je bent pas dood, als je warm en dood bent.
Laatste aanpassing op het ALS protocol is een reanimatie bij een verdrinking. Zoals je je wel kunt inbeelden, kom je in een reanimatiesetting omdat je niet meer voldoende zuurstof op kunt nemen. Er is sprake van respiratoir falen in plaats van circulatoir falen. Daarom geef je bij deze patiënt eerst 5 beademingen, voordat je start met het ALS protocol.
En dan heb je ROSC, return of spontaneous circulation. Je hebt een ritme met een voelbare pols. Het hoeft niet direct te betekenen dat de patiënt al zelfstandig ademt. Of de patiënt begint te bewegen. Wat doe je dan? Je gebruikt de ABCDE om achter eventuele onderliggende oorzaken te komen en om dingen niet over het hoofd te zien. Zorg in de A voor een vrije luchtweg en blijf de patiënt beademen zolang er nog geen eigen ademhaling is. Wordt de patiënt wel wakker, dan kan de endotracheale tube die mogelijk geplaatst is irritatie geven. En dit geeft weer een verhoogd risico op eventuele aritmieën. En dat willen we niet hebben. Zorg in de B voor een saturatie van rond de 96% en streef naar normocapnie. In de C kun je nu eindelijk een ECG maken. Zorg voor een goede IV toegang, geef vocht en zorg dat de bloeddruk op peil blijft door vulling of eventueel vasopressie. Check in de D of je niet stiekem moet denken aan een neurologische oorzaak voor de reanimatie zoals een hypo- of hyperglycemie of een intracraniële bloeding waarbij je pupilverschil kunt zien. En als laatste wil je na een reanimatie zorgen dat de temperatuur onder controle blijft. Vroeger was het streven naar een temperatuur van 32 graden, het zogenaamde koelen post reanimatie. Inmiddels streven we naar een maximale temperatuur van 36 graden. En als de patiënt hierbij aan het rillen is, zorg dan voor wat sedatie. Het hart is zo kwetsbaar dat grove bewegingen het hart kunnen prikkelen en dan moet je weer aan het begin van deze aflevering beginnen want dan heb je opnieuw een reanimatiesetting.
Dan nog een aantal tips die je kunt gebruiken tijdens de ALS
Als er een AED is gebruikt, dan kun je veel informatie halen uit de acties van een AED. Heeft de AED 2 schokken gegeven, dan weet je zeker dat er sprake is van een reanimatie. Deze schokken tel je ook mee in je protocol. Zet je de patiënt over op de defibrillator en je ziet nog steeds een schokbaar ritme, dan geef je dus de 3e schok en kun je gelijk amiodaron en adrenaline geven. Heeft de AED geen schokken gegeven, dan moet je er niet gelijk vanuit gaan dat je een niet schokbaar ritme hebt. De AED geeft namelijk ook geen schok als je een levende patiënt aansluit. Misschien is iemand in paniek er bovenop gedoken, terwijl er nog wel een ademhaling is maar geen bewustzijn. Neem even de tijd om te checken of er echt sprake is van een reanimatie setting voordat je het ALS protocol begint.
Als de patiënt beademd wordt, is het een toegevoegde waarde om een capnograaf tussen de beademingsslangen te doen. Het registreert hoeveel CO2 erin in de uitgeademde lucht zit, het end tidal CO2. Als er geen circulatie is, is er ook geen uitwisseling van stoffen in de longen. Je end tidal CO2 zal laag zijn. Zodra je de circulatie op gang brengt middels borstcompressies, zal de end tidal CO2 ook stijgen. Normaal waarden zijn tussen de 35 en 45 mmHg of 4.7 en 6 kPa. Zodra iemand weer ROSC krijgt, komt de circulatie veel beter op gang dan wij met borstcompressies kunnen. Dit betekent dat een eerste teken van ROSC een oplopend end tidal CO2 is.
Bronnen:
- Compendium Geneeskunde Romée Snijders & Veerle Smit. Acute boekje P 36-52 > Klik hier voor de boeken en de pockets
ERC Guidelines https://cprguidelines.eu/
- What's the Best Dosing Interval for Epinephrine in Cardiac Arrest? Benton R. Hunter, MD reviewing. Grunau B et al; Ann Emerg Med 2019 Jun 24
- The association of the average epinephrine dosing interval and survival with favorable neurologic status at hospital discharge in out-of-hospital cardiac arrest. Guneau B. et al; Ann Emerg Med 2019 Jun 24 doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.04.031
Comments