TIME is brain. Dat is wat je de neuroloog zult horen zeggen als er wordt gedacht aan een herseninfarct. Alleen waar is dat nu op gebaseerd? Überhaupt, hoe herken je een herseninfarct? Misschien ken je de bekende symptomen van een parese, verwarde spraak of afhangende mondhoek, maar er zijn ook subtiele en andere symptomen die kunnen duiden op een ischemisch CVA. Daarom gaan wij het in deze aflevering hebben over het ischemisch CVA.
In de volksmond noemen we het ook wel een CVA, maar medisch gezien klopt dit niet helemaal. CVA staat voor cerebrovasculair accident. Er is een probleem met de bloedvaten van de hersenen. Dit kan een bloeding zijn, dit noemen we een hemorragisch CVA. Daar gaan we het vandaag niet over hebben. Het kan ook een ischemisch CVA. Dit is plaatselijke ischemie van de hersenen die kan ontstaan door occlusie van een bloedvat of door een te lage bloedflow in de hersenen. Dit laatste noemen we ook wel waterscheidingsinfarcten. Daar ga ik je zo wat meer over vertellen. Een occlusie van een arterie kan veel verschillende oorzaken hebben. Er kan ter plaatse veel atherosclerose zijn waarop een trombus ontstaat. Bij een carotis stenose ontstaat er een vernauwing van de a. carotis door cholesterol en bloedplaatjes. Als een deel hiervan losschiet, kan het vast komen te zitten in de hersenen met een ischemisch CVA tot gevolg. Een volledig dichtzittende a. carotis kan ook problemen geven, maar vaak is er nog voldoende bloedflow vanuit andere arteriën. Een cardiale emboliebron kan ook zorgen voor een ischemisch CVA. Bij atriumfibrilleren of een kunstklep is er veel turbulentie in het hart wat voor stase van het bloed kan zorgen. Dit is niet ideaal, want op die manier kunnen er stolsels ontstaan die naar de hersenen kunnen schieten. Vandaar dat patiënten met atriumfibrilleren en een kunstklep levenslang antistolling krijgen, tenzij er een belangrijke contra-indicatie speelt. De bekende cardiovasculaire risicofactoren geven ook een hoger risico op een ischemisch CVA. Wat waren die ook alweer? Nou, hypertensie, roken, hart- en vaatziekten zoals AF en een myocardinfarct, diabetes mellitus, hyperlipidemie en obesitas. Maar ook het mannelijk geslacht, een hoge leeftijd, een eerder CVA en bedlegerigheid zijn risicofactoren voor het optreden van een ischemisch CVA.
De symptomen waarmee een patiënt zich presenteert zijn afhankelijk van het hersengebied dat ischemisch is. Is er ischemie in het gebied van de spraak, dan zul je een gestoorde spraak horen. Terwijl een ischemie in het gebied van de linker arm juist weer een parese van de linker arm kan veroorzaken. Toch zullen bepaalde symptomen altijd met elkaar plaatsvinden. Er zijn namelijk 4 grote stroomgebieden waar problemen kunnen optreden. Dit zijn de stroomgebieden van de a. cerebri anterior, a. cerebri media, a. cerebri posterior en de a. basilaris. Bij een volledige occlusie van deze arterie kun je veel symptomen zien, maar bij een occlusie van een zijtakje zie je soms een geïsoleerd probleem. We lopen ze alle vier rustig door.
Allereerst de a. cerebri anterior, dit is een arterie die vooral de voorkant van de hersenen van bloed voorziet, maar ook de mediale en bovenste zijde van de hersenen. In de voorkant van de hersenen, ongeveer te hoogte van je voorhoofd, zit de prefrontaalkwab die belangrijk is voor de executieve functies. Denk dan aan plannen, organiseren, impulscontrole, problemen oplossen, besluiten maken en dergelijke. Ischemie in dit gedeelte is lastig te diagnosticeren, omdat het niet direct heel erg duidelijk is. Je kunt eventueel wat desoriëntatie of apathie opmerken, maar als je toevallig in een situatie zit waarbij iemand niet meer een goede beslissing durft of lijkt te maken denk je natuurlijk niet gelijk aan een ischemisch CVA. Je kunt je misschien voorstellen dat het wel hele grote gevolgen kan hebben voor de revalidatie. Patiënten kunnen soms een heel ander mens worden. Een bekend voorbeeld uit de geschiedenis is Phineas Gage. Hij kreeg bij een arbeidsongeval een grote ijzeren staaf door zijn wang en de prefrontaalkwab. Wonder boven wonder overleefde hij dit voorval. Hij herstelde volledig en buiten het grote litteken in zijn gezicht zou je op het eerst zicht niet zeggen dat hij een deel van zijn hersenen kwijt was. Maar als je hem voor het ongeluk kende, dan zag je een grote verandering. Waar hij eerder een rustig, sociaal en verantwoordelijke man was ontstond na zijn ongeluk een man met asociaal en onaangepast gedrag. Even een uitstapje gemaakt, terug naar het stroomgebied van de a. Cerebri anterior. Dichtbij de prefrontale cortex vind je anterior superior frontaalkwab die verantwoordelijk is voor een bepaald deel van de spraak. Het communiceert met het centrum van Broca waar we het straks over gaan hebben. Ischemie in deze zone geeft transcorticale motorische afasie, een hele mond vol. Het betekent dat de patiënt niet meer goed zinnen kan maken terwijl hij wel alles begrijpt. Dit is vergelijkbaar met een probleem in het centrum van Broca, maar! Vraag je aan de patiënt om een zin te herhalen en hij doet dit foutloos, dan weet je dat er een probleem zit in de anterior superior frontaalkwab. Net boven de prefrontale cortex zit de supplementaire motorische schors, ter hoogte van je haargrens. Al kan die haargrens natuurlijk bij personen verschillen, haha. De supplementaire motorische schors is belangrijk voor het aansturen van de spieren, zoals het ophouden van de urine en ontlasting. Ischemie in dit gedeelte geeft symptomen zoals urine- en faecesincontinentie. Ischemie in het laatste gebied dat door de a. Cerebri anterior wordt bevloeid is ischemie wat het meest voorkomt in dit stroomgebied en ook het meest duidelijke is. De lobulus paracentros is een stukje hersenen dat in het midden van je hersenen zit aan de mediale zijde van de hersenkwab. Het zorgt ervoor dat de patiënt zijn contralaterale been kan bewegen en kan voelen. Misschien ken je dat gekke plaatje nog van een lichaam dat opgevouwen zit in de hersenen om op die manier de stroomgebieden aan te geven. Het wordt ook wel de homunculus genoemd. Zo niet, volg me dan op Instagram @medicastpodcast en ik laat het je snel zien in een post. Kijk, is er bijvoorbeeld ischemie van de lobulus paracentros aan de linkerkant, dan zie je een hemiparese en/of verminderde sensibiliteit van het rechterbeen. Even het woord hemiparese toelichten, want dit wordt vaak verkeerd geïnterpreteerd. Een hemiparese is een halfzijdige spierzwakte, halfzijdig krachtverlies of gedeeltelijke halfzijdige verlamming, waarbij een hemiplegie een volledige verlamming van een bepaalde lichaamshelft, dus zowel een arm als een been. Oké, even kort samengevat. Ischemie door een occlusie van de a. Cerebri anterior geeft symptomen zoals een hemiparese van het contralaterale been, urine- en faecesincontinentie, spraakstoornissen en prefrontale symptomen zoals apathie, desoriëntatie en problemen met executieve functies.
Dan gaan we verder naar het stroomgebied van de a. Cerebri media. De a. Cerebri media bevloeit voornamelijk de zijkanten van de hersenen, delen van de frontaalkwab, parietaal kwab en de temporaalkwab. Dit zijn de gebieden achter je slaap, je oren en rondom je oren. Wij hadden het net over de lobulus paracentros waar de motorisch en sensorisch functies van je contralaterale been zich bevinden. Aan de zijkant worden de motorisch en sensorische functies van je armen en gezicht aangestuurd. Als hier ischemie ontstaat zie je een hemiparese van de contralaterale arm, sensibiliteitsverlies in de armen en/of gezicht, slikstoornissen of een centrale facialisparese met afhangende mondhoek. Ik benoem specifiek centrale facialisparese, omdat het bovenste gedeelte van het gezicht niet is aangedaan. Dit deel wordt namelijk vanuit beide hersenhelften bestuurd. In het stroomgebied van de a. Cerebri media vind je ook de frontale eye field. Dit gebied is verantwoordelijk voor het horizontaal bewegen van de ogen. Als de rechterkant van de hersenen actief wordt, gaan beiden ogen naar links en andersom. Wordt dit gebied ischemisch, dan kan de patiënt niet meer naar een bepaalde kant kijken. Er ontstaat een ipsilaterale blikafwijking. Stel er is ischemie aan de rechterkant van de hersenen, dan gaat er geen signaal meer naar de ogen om naar links te kijken en zal de patiënt automatisch sneller naar rechts willen kijken, een ipsilaterale blikafwijking. Er kan nog een visueel probleem zijn bij een a. Cerebri media infarct. Door het stroomgebied lopen namelijk de zenuwen richting de occipitaal kwab die bekend staat om zijn visuele functies. Maar als de zenuwen daarvoor kapot gaan, krijg je natuurlijk ook visuele problemen. Specifiek gezegd een homonieme hemianopsie. De beelden van de linker- of rechter gezichtshelft komen niet meer aan en de patiënt mist een gezichtshelft. Er zijn nog twee belangrijke centra in het stroomgebied van de a. Cerebri media die symptomen kunnen geven bij ischemie, namelijk het centrum van Broca en Wernicke. Deze centra zitten in de dominante hemisfeer wat patiënt afhankelijk is, maar het zit vaak in de linker hersenhelft. Het centrum van Broca zit aan de buiten- en voorkant van de hersenen, ongeveer ter hoogte van je slaap. Het centrum van Wernicke zit aan de buitenkant en net achter het middelpunt van de hersenen, vergelijkbaar met net achter je oor. Het zijn allebei centra die belangrijk zijn voor de taal, alleen hebben ze beiden net een andere functie. Het centrum van Broca zorgt ervoor dat er motorische afasie ontstaat. Het is voor hen moeilijk om woorden of zinnen te produceren terwijl ze wel alles begrijpen. Als je ze een telefoon laat zien, weten ze dondersgoed dat het een telefoon is, maar ze kunnen het niet zeggen. Patiënten begrijpen complexe zinnen ook niet. Zo zouden ze wel kunnen antwoorden of de zin “ Heeft u pijn”, maar complexere zinnen zoals “Kunt u met het puntje van uw vinger uw neus aanraken” zal de patiënt niet begrijpen. En zoals eerder gezegd kunnen patiënten met ischemie van Broca geen zinnen nazeggen. Het centrum van Wernicke geeft juist sensorische afasie. Patiënten kunnen prima woorden vormen, maar de zinnen die ze produceren hebben geen betekenis. Bijvoorbeeld: Gisteren was ik werken en mijn handen waren zwart. De auto ging wel snel, papier was op. Geen idee wat ik net zei, maar deze reactie zul je ook hebben bij patiënten met sensorische afasie. Deze symptomen treden dus alleen op als het infarct in de dominante hemisfeer optreedt. Treedt een infarct op in de andere hemisfeer, dan kun je het neglect syndroom en apraxie terugzien. Bij het neglect syndroom negeert de patiënt de linker- of rechterkant van zijn lichaam. Treedt het bijvoorbeeld op in de rechter hemisfeer, de hersenhelft die vaak niet-dominant is, dan ontstaat er disoriëntatie van de linker gezichtshelft. De linker hemisfeer wordt actiever en daardoor zal het zicht gefocust zijn op de rechterkant. De patiënt is niet blind, maar negeert alles wat aan de linkerkant zit. Het is een gek gezicht, maar patiënten met een neglect eten alleen de rechterkant van hun bord leeg, tekenen een half huis of lopen tegen een paaltje op die aan de linker kant staat. Het andere symptoom bij ischemie in de niet-dominante hemisfeer kan apraxie zijn. Apraxie is het goed kunnen aansturen van je spieren, ook weten hoe je het moet gebruiken, maar het uiteindelijk niet kunnen uitvoeren. Als je iemand vraagt om een duim op te steken, lukt dit niet. Het kan we zijn dat de patiënt 10 seconden later zonder opdracht spontaan zijn duim opsteekt. Oké, samengevat ontstaat bij een ischemie door een occlusie van de a. Cerebri media symptomen zoals hemiparese van de arm, sensibiliteitsstoornissen, slikstoornissen, centrale facialisparese, ipsilaterale blikafwijking, motorische of sensorische afasie, apraxie of een neglect syndroom.
Dan zijn we aanbeland bij de a. Cerebri posterior, het stroomgebied dat de achterste en het onderste gedeelte van de hersenen bevloeit. Er gaan kleine arterie takjes naar de thalamus en het corpus callosum. Ischemie door occlusie van de a. Cerebri posterior geeft globale symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid. Het symptoom wat je vaak ziet bij een ischemisch CVA van de occipitaal kwab, oftewel het stroomgebied van de a. Cerebri posterior, is een homonieme hemianopsie. Nu speelt er wel degelijk ischemie in de occipitaal kwab die belangrijk is bij het zicht. Er kunnen nog wat andere symptomen ontstaan, bijvoorbeeld dat de patiënt wel kan schrijven maar niet kan lezen, een probleem van het corpus callosum, of sensibiliteitsverlies bij een probleem in de thalamus. Kortgezegd kunnen problemen met de a cerebri posterior zorgen voor algemene symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid, maar ook voor een homonieme hemianopsie.
Als laatste behandelen we het stroomgebied van de a. Basilaris. De a. Basilaris is een belangrijke arterie in de hersenen, want het is slechts 1 arterie die het cerebellum en de pons bevloeien. Als er een occlusie is van de a. Basilaris kunnen er grote problemen ontstaan. Zo kan er bijvoorbeeld het gevreesde locked-in syndroom ontstaan. Patiënten zijn dan volledig verlamd en kunnen vaak alleen nog communiceren met verticale oogbewegingen. Ze krijgen alles mee, maar kunnen niet communiceren, een horrorverhaal die soms waarheid kan worden. De pons kan ook deels aangetast zijn. Door de pons lopen verschillende banen van en naar de hersenen, zoals de motorische en sensorische banen. Ischemie van de pons veroorzaakt dan motorische en/of sensorische uitval van een lichaamshelft. Zijn alle vier de banen in de pons ischemisch, dan ontstaat er tetraparese, oftewel beide armen en beide benen hebben een parese. Een andere belangrijk centrum in de pons is de aansturing van de 6e hersenzenuw, n. abducens, die zorgt voor het horizontaal bewegen van de ogen. Als er ischemie in dit centrum is, kan de patiënt zijn ogen niet meer van links naar rechts bewegen. Ook het cerebellum kan aangetast zijn en het cerebellum is belangrijk voor de coördinatie van beweging. Als de patiënt ongecoördineerde bewegingen heeft, noemen we dit ataxie. Er kan bij ischemie van het cerebellum ook dysmetrie ontstaan, dan kan de patiënt afstanden niet meer goed inschatten. Kortom, een occlusie in de a. Basilaris kan een grote impact hebben met symptomen zoals tetraparese, horizontale blikparese, ataxie en dysmetrie.
De hersenstam bestaat uit meer dan alleen de pons en op elk niveau kan hier ischemie ontstaan met diverse symptomen tot gevolg. In deze podcast aflevering ga ik hier niet uitgebreid op in, omdat deze CVA’s minder vaak voorkomen dan degene die ik net heb beschreven. In 70% van de gevallen is er namelijk sprake van een a. cerebri anterior of media infarct. In de overige 30% van de gevallen is er sprake van een a. Cerebri posterior of a. Basilaris of vertebralis infarct.
We kunnen een ischemisch CVA ook nog op een andere manier indelen. De infarcten die ik net heb beschreven zijn de corticale infarcten, oftewel ischemie van de hersenschors. De subcorticale infarcten zijn infarcten in de dieper gelegen structuren zoals de basale ganglia en capsula interna. Dus in het midden van de hersenen, net onder de schors, subcorticaal. Vanuit de a. cerebri media vertakken de lenticulostriate arteriën die de basale ganglia en het capsula interna bevloeien. Een occlusie in deze arteriën kan zorgen voor contralaterale hemiparese en sensibiliteitsverlies. Er kan ook een lacunair infarct zijn, dit is een heel klein infarct door afsluiting van een kleine arterie. Symptomen kunnen hier heel erg divers zijn. En als laatste kunnen er waterscheidingsinfarcten zijn. Dit is ischemie die ontstaat op het grensgebied tussen twee stroomgebieden. Als de bloeddruk te laag is, komt het bloed niet meer helemaal meer tot het einden van alle hersenarteriën. Ouderen zijn hier veel gevoeliger voor dan jonge mensen. De scheiding van de a. cerebri anterior en media zit precies op het gedeelte van de hersenen dat belangrijk is voor de functie van de proximale spieren van de armen en benen. Je ziet bij waterscheidingsinfarcten dat er motorisch en sensorisch verlies is bij het proximale deel van armen en benen. De patiënt kan goed in je vingers knijpen, maar de Barré zakt uit ter hoogte van de bovenarmen. De scheiding van de a. cerebri media en posterior zit precies op het gedeelte van de hersenen dat belangrijk is voor het zicht. Je ziet bij de patiënt dat ze wel kunnen zien, maar niet meer dingen kunnen herkennen. Ze zien hun partner naast hun staan, maar weten niet meer wie hij of zij is.
Misschien heb je inmiddels gemerkt dat een ischemisch CVA in alle vormen en maten kan voorkomen. De meest voorkomende infarcten vind je in de grote stroomgebieden en zou je snel kunnen herkennen. Dan komt TIME is Brain om de hoek kijken. Als er zo’n duidelijke patroon aanwezig is, ga je geen uitgebreid neurologisch onderzoek doen, maar ga je zo snel mogelijk naar de CT scan om een hersenbloeding uit te sluiten en nadien om te bevestigen dat het inderdaad om een ischemisch CVA gaat, zodat je kunt starten met de behandeling. Waarom de zin, TIME is Brain? Als er arterie verstopt raakt ontstaan er symptomen. Dit gebeurt al als de hersencellen het moeilijk krijgen door een verminderde zuurstofvoorziening. Deze cellen zijn nog niet dood en kunnen bij het op tijd herstellen van de bloedflow weer herstellen. We noemen dit ook wel de penumbra, aangedaan hersenweefsel die de potentie heeft om te herstellen. Cellen die echt dood zijn, noemen we de daadwerkelijk ischemie. Helaas kunnen we dit niet testen, maar we weten wel dat hoe langer we wachten, hoe meer cellen er dood gaan. Daarom is het belangrijk om ondanks uitgebreide symptomen zo snel mogelijk te behandelen, want voor hetzelfde geld is er een groot gedeelte van de hersenen in nood, maar heeft het ook de potentie om weer volledig te herstellen. Zijn de symptomen niet duidelijk, dan is het belangrijk om een volledig neurologisch onderzoek te doen. Hoe doe je dat en wat moet je allemaal testen? Dat hoor je in de volgende podcast, anders wordt deze podcast wel heel erg lang.
Welke diagnostiek is belangrijk om te verrichten bij een verdenking op een ischemisch CVA. Allereerst is het belangrijk om de vitale parameters zoals de bloeddruk, pols, ademhalingsfrequentie en saturatie te meten. Vooral de bloeddruk hebben we straks nodig bij de behandeling van een CVA. Als we al even op de zaken vooruit lopen, dan wil je bij een ischemisch CVA straks bloedverdunners geven. Het is daarom goed om lab af te nemen om het glucose en de stolling te checken. Een glucose onder de 2.7 of boven de 22 is een contraindicatie om te starten met bloedverdunners. Waarom? Een hypo- en hyperglycaemie kunnen het beeld van een CVA nadoen. Het is daarom goed om eerst uit te sluiten dat een laag of hoog glucose de oorzaak is van het neurologisch beeld door glucose te geven. De stolling is ook belangrijk, want een patiënt met een verlengde stolling heeft een groter risico om te bloeden. Het is vervolgens van groot belang om te differentiëren tussen een hersenbloeding en een ischemisch CVA. Een hersenbloeding kan namelijk precies dezelfde symptomen geven, maar de behandeling is compleet anders. Dit doe je door een CT scan te maken van de hersenen zonder contrast. Bij een hemorragisch CVA zie je een hyperdensiteit in de hersenen die suggestief is voor recent bloed. Je maakt ook een CT scan om eventuele andere pathologie uit te sluiten. Vaak zie je een normale CT hersenen en heb je aanvullende diagnostiek nodig om definitief de diagnose ischemisch CVA te stellen. In sommige gevallen kun je een hypodensiteit, een donkere vlek, in de hersenen zien die een teken kan zijn van vroege ischemie of een hyperdense arterie wat suggestief is voor een occlusie. Wil je het echt zeker weten, dan zal een CT hersenen met contrast meer duidelijk kunnen geven. Alle arteriën zouden zich mooi moeten vullen met contrast. Zie je ergens een stop en arterie die niet doorloopt, dan betekent het dat hier een occlusie zit. Goed, laat dat beoordelen maar aan de radioloog over.
Wat doe je het liefste? Juist, bloedverdunners geven, de zogenoemde trombolyse. Specifiek gezegd de tPA, tissue plasminogen activator. Weet jij nog wat dit is? We hebben het in de podcast aflevering over stolling besproken. Het zorgt er namelijk voor dat plasminogeen wordt geactiveerd en een stolsel wordt afgebroken. Alleen dit moet wel gebeuren binnen de 4.5 uur dat de symptomen zijn ontstaan. Het is dus heel belangrijk om in je anamnese uit te vragen wanneer de symptomen zijn begonnen. Het grote risico van het geven van alteplase, de tPA, is het ontstaan van bloedingen. De logische contraindicatie om alteplase te geven zijn een hersenbloeding in de voorgeschiedenis, recente grote operaties, gebruik van bloedverdunners en afwijkende stolling in het bloed. Een andere contraindicatie is een hypertensie vanwege het verhoogde risico op de bloedingen bij zo’n hoge bloeddruk. Vaak proberen we de bloeddruk middels labetalol te verlagen zodat er zo snel mogelijk gestart kan worden met trombolyse. Er is nog geen duidelijk bewijs dat het verlagen van de bloeddruk met medicatie een voordeel heeft ten aanzien van afwachten of de bloeddruk daalt. Dit moet natuurlijk wel gebeuren binnen de 4.5 uur na het ontstaan van de symptomen anders kun je geen trombolyse meer geven. Stel nu dat er meer dan 4.5 uur is verstreken of dat je niet weet wanneer de symptomen zijn begonnen. Dan kun je een IAT, intra arteriële trombectomie overwegen. Hierbij wordt een katheter via de lies ingebracht tot aan het stolsel en het stolsel wordt uit het bloedvat getrokken. IAT wordt vooral overwogen bij patiënten met ernstige neurologische uitval en een verwachte grote penumbra. Dit moet wel binnen de 24 uur nadat de symptomen zijn begonnen plaatsvinden. Stel dat je niet weet wanneer de symptomen zijn begonnen, dan weet je vaak wel wanneer de patiënt nog helemaal goed was en kun je zo de maximale tijd uitrekenen.
Goed, de patiënt heeft een iCVA doorgemaakt, heeft misschien alteplase gekregen, een IAT of helemaal niks. Dat laatste kan natuurlijk ook als er een contraindicatie is voor trombolyse of als de klachten al langer bestaand zijn. De patiënt wordt sowieso opgenomen op de stroke unit. Daar worden de vitale functies bewaakt. Er wordt gekeken of de bloeddruk niet te hoog wordt. De patiënt moet de eerste 24 uur aan de telemetrie komen te liggen om een eventuele ritmestoornis te detecteren die de oorzaak kan zijn voor een losgeschoten stolsel. Aanvullend wordt er nog een echo van de carotiden gemaakt om een carotisstenose op te sporen die eveneens een oorzaak kan zijn van het ischemisch CVA. Daarnaast wordt de patiënt multidisciplinair benaderd en zullen de artsen en verpleegkundigen van de neurologie samenwerken met de fysiotherapie, logopedie en ergotherapie om de patiënt zo goed mogelijk te laten revalideren. Na een paar dagen kan er een MRI van de hersenen worden gemaakt om te kijken wat de schade is. Uiteraard moet je ook zorgen dat er geen tweede ischemisch CVA ontstaat. De patiënten krijgen cholesterolverlagers, plaatjesremmers of eventueel een DOAC bij nieuw ontdekt atriumfibrilleren.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 1 p 178-179 > Klik hier voor de boeken en pockets
Phineas Gage https://nl.wikipedia.org/wiki/Phineas_Gage
Overzicht iCVA https://www.kinderneurologie.eu/onderwijsplein/CVA.php
A. Cerebri anterior https://www.youtube.com/watch?v=1mdXNDWL8q0 https://youtu.be/5j1MsyJeLmc
A. Cerebri media https://youtu.be/OwPhJGITFKc https://youtu.be/eBX7-LZqS-I
Centrum van Broca https://nl.wikipedia.org/wiki/Centrum_van_Broca
Centrum van Wernicke https://nl.wikipedia.org/wiki/Centrum_van_Wernicke
Neglect syndroom https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562184/
A. Cerebri posterior https://youtu.be/u1ml2sfao8o https://youtu.be/-f35SEyrcZM
Hersenstam infarcten https://youtu.be/qxiRfP9XmpE
Grote samenvatting https://youtu.be/PW5MZtX5scw
- Relationship of Blood Pressure, Antihypertensive Therapy, and Outcome in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Thrombolysis. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, et al; Stroke 2009; 40:2442-2449. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.548602
- Neuroanatomy boek volgt