De anamnese, onwijs belangrijk voor een goede diagnose. Soms moeten we het zonder een anamnese doen, bijvoorbeeld bij een suffe patiënt met een overdosering. Soms heb je de diagnose al zonder de patiënt gesproken te hebben, zoals een heupfractuur als het been verkort is en in exorotatie ligt. Maar dan nog wil je altijd weten wat er gebeurd is! Technisch gezien kun je erachter komen welke intoxicatie zorgt voor de sufheid, maar een heteroanamnese van een vriend die er bij was is veel sneller. En de patiënt met de heupfractuur kan een collaps hebben doorgemaakt met pijn op de borst en dan is die heupfractuur slechts een bijzaak. Kortom je anamnese is erg belangrijk om een beeld te krijgen van de patiënt. Je lichamelijk onderzoek ondersteunt je in dit verhaal en bespreken we een andere keer. Maar zonder deze eerste stappen sta je al 10-0 achter in de zoektocht naar de diagnose.
Hoe neem je een goede anamnese af? Allereerst is het veel oefenen en ervaring krijgen. Eigenlijk moeten je hersenen tijdens de anamnese al op volle toeren aan staan om alle differentiaal diagnoses die er zijn af te kaarten. Dat betekent dat je niet alleen aandachtig moet luisteren, maar ook al moet nadenken over welke vragen je allemaal wil stellen. Ik snap dat dit de eerste keer een onmogelijke opgave is, daarom is er een bepaald format voor je anamnese zodat je de belangrijkste dingen niet vergeet.
Je komt bij een patiënt. Het eerste wat je doet is je voorstellen, logisch. Al vergeten sommige dit nog wel eens. Zeker als leerling verpleegkundige of als coassistent voel je je een beetje het 5e wiel aan de wagen. Maar jij bent hier om te leren, jij gaat de anamnese doen. Dus heeft het patiënt het recht om te weten wie je bent en dus ook te horen wat jouw functie is. Let op: patiënten hebben geen idee wat de termen PA, arts-assistent, ANIOS of AIOS betekent. Houd het simpel. Ben je dokter, stel je dan ook voor als dokter. Je wilt niet dat de patiënt na 2 uur begint te klagen omdat hij of zij nog geen dokter heeft gezien. En dan wil je natuurlijk weten waarom iemand voor je zit, de huisarts heeft gebeld of de ambulance heeft geroepen. Een open vraag helpt goed om dit gesprek te openen. Zinnen zoals: Wat brengt u hier? Waarom heeft u de dokter gebeld? Wat zijn uw klachten? Waarmee kan ik u helpen? Hierin geef je de patiënt de ruimte om in zijn of haar woorden te vertellen wat er aan de hand is. Sommige zijn hier heel kort in en hebben meer aanmoediging nodig. Als iemand vertelt dat hij pijn op de borst heeft gehad en vervolgens stopt met het verhaal. Daar neem jij natuurlijk geen genoegen mee. Een hele simpele vervolg stap is om te zeggen: vertel er iets meer over. Zo daag je de patiënt uit om toch wat meer informatie te geven waar jij op voort kan borduren.
Vanuit de klacht waarmee de patiënt komt, zorg je er eerst voor dat je duidelijk hebt wat de klacht precies inhoudt. Buikpijn heeft nog een uitgebreide diagnose, dus wil je daar nog meer over weten. Sowieso pijnklachten kun je allemaal op dezelfde manier benaderen. Allereerst wil je weten waar de pijn zit en wat voor pijn het precies is. Maar je kunt nog meer hints krijgen door te vragen of er een pijnpatroon is, zoals constante pijn of piekende pijn, of er sprake is van uitstraling, wordt de pijn uitgelokt door iets of is er iets waardoor de pijn verlicht? Dit kun je ook toepassen op andere symptomen. Wanneer is de dyspneu aanwezig? Wat verbetert de misselijkheid?
Vaak past zo’n klacht in een bepaald orgaansysteem. Zoals dysurie klachten past bij het urogenitale stelsel. Maar het komt ook regelmatig voor dat het in meerdere orgaansystemen past, zoals thoracale pijn bij cardiale en pulmonale problemen kunnen passen. Voordat je gerichte vragen kunt stellen met een bepaalde differentiaal diagnose in je achterhoofd, is het fijn om een leidraad te hebben. Op die manier stel je alle vragen uit een bepaald orgaansysteem zodat je achteraf met je lijstje kunt nadenken over de differentiaal diagnose met uptodate en google bij de hand. We onderscheiden de tractusanamnese in verschillende onderdelen: algemeen, neurologisch, cardiovasculair, respiratoir, abdominaal, urogenitaal en perifeer. Misschien heb je wel gemerkt dat ik de onderdelen van boven naar beneden benoem en zo is het precies hoe ik het beste kan onthouden. Laten we voor elk onderdeel de symptomen die je kunt bevragen doornemen. Dat wordt een beetje een opsomming, maar het is goed om te bedenken wat je allemaal kunt vragen. Op www.medicastpodcast.nl vind je ook een zakkaart terug waarop alle symptomen die je kunt uitvragen in je tractusanamnese staan vermeld. Zo kun je dit even erbij pakken als je ermee aan het oefenen bent.
Algemeen zijn symptomen die niet toebehoren aan een speciaal orgaansysteem. Het is overkoepelend. Denk dan bijvoorbeeld aan algehele malaise, anorexie of koorts. Maar ook B-symptomen zoals nachtzweten, gewichtsverlies of vermoeidheid. Maar ook vermoeidheid of slaapproblemen. Vervolgens gaan we verder van boven naar beneden. De neurologische anamnese. Twee grote problemen die je hierin kunt vinden zijn hoofdpijn en duizeligheid. Daarnaast kun je de oogproblemen uitvragen zoals visusstoornissen, visusverlies, dubbel zicht of andere problemen met 1 of beide ogen. Gehoorsverlies of tinnitus als we het over het gehoor hebben. En geheugenstoornissen en spraakstoornissen. Een stapje lager kom ik aan bij de cardiovasculaire anamnese. Belangrijk om uit te vragen is of er sprake is van pijn op de borst. Maar ook dyspneuklachten, palpitaties en dan vooral hoe de patiënt die hartkloppingen interpreteert. Het heel snel gaan van de hartslag of juist een overslag. Oedemen en gewichtstoename. Een syncope waarbij je ook wilt weten of er prodromale symptomen waren zoals zweten, misselijkheid, duizeligheid en zwart zien. En vasculair kun je claudicatio klachten uitvragen. Als we in hetzelfde gebied blijven, stappen we over op de respiratoire anamnese. Daar hoort de dyspneu uiteraard ook bij. Maar in de COVID tijd zijn de volgende vragen ook zeker belangrijk: hoestklachten, verkoudheid, keelpijn, heesheid en reuk of smaakverlies. En hoesten kan gepaard gaan met sputumproductie en dan wil je graag weten welke kleur het sputum heeft. Of je nu echt een uitspraak kunt doen wat voor een infectie het is op basis van de kleur is niet helemaal zeker, maar het kan je wel een richting geven. Maar als er bloed in sputum zit, geeft je dat wel weer aanwijzingen, hemoptoë. En als we in hetzelfde straatje blijven van een mogelijke longembolie waar ik aan denk bij hemoptoë dan wil je ook weten of er thoracale pijn is die vastzit aan de ademhaling. Yes, we gaan weer een stap naar beneden, de gastro intestinale anamnese. Deze kun je behoorlijk uitgebreid doen. Belangrijke vragen om te stellen zijn misselijkheid en braken. En hoe ziet dat braaksel er dan uit. Abdominale pijn. En de kleur en consistentie van de ontlasting en eventueel wat de patiënt zijn normale ontlastingspatroon is. Daarnaast kun je nog vragen of er sprake is van dysfagie, zuurbranden, dyspepsie, flatulentie en rectaal bloedverlies. Oke, dan de urogenitale anamnese. Is er sprake van pollakisurie, polydipsie, nycturie, dysurie of hematurie? Zijn er bijzonderheden met de mictie zoals moeilijk starten, een zwakke straal of onvolledige blaaslediging. Is er misschien incontinentie? Bij vrouwen is het goed om te vragen naar de menstruele cyclus, de afscheiding en anticonceptiegebruik. Vraag aan de patiënt of het mogelijk is dat ze zwanger is, natuurlijk wel als ze in een vruchtbare periode is en niet tegen een vrouw van 70. Dan is het weer belangrijk om te vragen naar postmenopauzaal bloedverlies. En je wilt soms ook weten of er sprake is van seksuele activiteit, soms tot in de detail. En dan als laatste de perifere anamnese. Denk hierbij aan de ledematen en daarbij behorende problemen zoals pijnlijke gewrichten, gewrichtszwellingen, startpijn, pijnlijke kuiten of rugpijn.
Dit klinkt als een heleboel vragen die je kunt stellen, maar je hoeft echt niet elke keer het lijstje af te werken. Het geeft je een idee welke vragen je kunt stellen in elke tractusanamnese. Naarmate je meer ervaring krijgt, weet je welke dingen je wilt weten om je differentiaal diagnose uit te vragen. Soms kijk je tegen een heel vaag verhaal aan en dan vind ik de tractus anamnese een fijne houvast. Mijn standaardvragen zijn dan: heeft u koorts? Last van nachtzweten? Is er iets veranderd aan het gewicht? Is er sprake van verminderde eetlust of algehele malaise? Heeft u hoofdpijn of duizeligheid? Heeft u pijn op de borst gehad of last gehad van hartkloppingen? Hoest u, bent u verkouden of bent u benauwd? Bent u misselijk geweest, heeft u overgegeven, buikpijn gehad of is er iets veranderd aan de ontlasting? Problemen met plassen zoals pijn bij het plassen of vaak kleine beetjes plassen? Op deze manier check ik met korte vragen of er ergens problemen zijn, maar hoef ik niet elke vraag te stellen die bij de tractus anamnese hoort. En disclaimer, dit is hoe ik dit doe. Vind gerust je eigen manier. Op www.medicastpodcast.nl vind je een zakkaart waarop je alle vragen kunt terugvinden. En als je naar het artikel van deze podcast aflevering gaat op de website, vind je een uitgebreid overzicht van alle symptomen die je kunt uitvragen.
Dus je tractus anamnese is klaar. Maar je bent nog niet klaar met je anamnese. Er zijn nog een aantal dingen die je wilt weten om een inschatting te maken van de kwetsbaarheid van de patiënt. Allereerst is het belangrijk om te vragen of er nog allergieën zijn, want dit is essentiële informatie als je de patiënt gaat behandelen. Je wilt weten of de patiënt rookt of gerookt heeft. Hoe vaak de patiënten trots zeggen dat ze niet roken om vervolgens bij het doorvragen te horen te krijgen dat ze vorige week zijn gestopt met roken. Stel dus nooit alleen: rookt u? Maar maak die zin af met of heeft u gerookt? En dan wil je natuurlijk ook weten hoeveel sigaretten of shag per dag en hoe lang, zodat je de pack years kunt uitrekenen. Je wilt ook weten of iemand alcohol drinkt en vooral of dit op dagelijkse basis is. En of iemand drugs gebruikt. Om eerlijk te zijn stel ik die vraag niet altijd, maar eigenlijk zou het wel moeten. Want je kunt je ernstig vergissen in mensen en het kan wel belangrijke informatie zijn. Dan hoor je natuurlijk ook graag van de patiënt of hij of zij bepaalde ziektes of aandoeningen heeft, ooit in het ziekenhuis is opgenomen of geopereerd is geweest. Ik struggle nog dagelijks met hoe ik deze vraag het beste kan stellen. Ik heb het geluk dat de meeste patiënten bekend zijn in het ziekenhuis en dat ik in allerlei brieven de medische voorgeschiedenis kan vinden. Maar ik heb regelmatig gevraagd aan patiënten: bent u gezond? Ooit opgenomen in het ziekenhuis of geopereerd? En dat patiënten antwoorden met een nee. Als je dan vervolgens vraagt, want dat is de volgende vraag, of patiënten medicatie neemt. Dan komt er ineens een hele waslijst aan medicatie tevoorschijn. Dus als jij nog een tip hebt hoe je dit het beste kan vragen, dan hoor ik het graag. Maar een tip is dus om naar de thuismedicatie te vragen. Zo kun je in één ogenblik zien of iemand een diabeet is, hypertensie heeft of een schildklierprobleem heeft. In sommige gevallen is het ook goed om te weten of bepaalde ziekten in de familie zitten, de familiale anamnese. Bijvoorbeeld bij cardiovasculaire aandoeningen of systeemziekten. De sociale anamnese kan ook van belang zijn. Dingen die je in de sociale anamnese wilt weten zijn de werksituatie, eventuele hobby’s of sport en de thuissituatie. Hoe woont iemand, krijgt iemand zorg, wat is de inspanningstolerantie, oftewel hoe lang wandelt iemand nog.
En dan zit mijn anamnese erop en is het tijd voor het lichamelijk onderzoek. Maar die bewaar ik voor een volgende podcast aflevering.