In de boeken wordt het klassieke beeld van een appendicitis benoemd. En zo zul je ze ook regelmatig zien, maar vaak is het niet zo makkelijk om een appendicitis te herkennen. Niet iedereen is de ideale patiënt die komt volgens het boekje. Daarom is het goed om de meest voorkomende symptomen te herkennen, de differentiaal diagnoses en waar ze in verschillen en verschillende technieken om pijn op te wekken. Een middel wat ook kan zorgen voor een goede beslissing is de Alvarado score, ken jij dit al? Laten we gaan beginnen.
Allereerst, wat is een appendicitis nu ook alweer? Het is een ontsteking van de appendix. De appendix vermiformis is een wormvormige blind eindigende structuur die vastzit aan het coecum. Het coecum is eigenlijk de blinde darm, terwijl de appendix een wormvormig aanhangsel hieraan is. Bij een blindedarmontsteking bedoelen we vaak een ontsteking van de appendix, want een ontsteking van het coecum komt minder vaak voor. De appendix is ongeveer 9 cm lang en ligt rechts onderin de buik. Maar er zijn verschillende anatomische varianten waardoor de staart van de appendix op verschillende plaatsen kan zitten. Het kan in het bekken zitten, buiten het peritoneum of achter het coecum. Jarenlang hebben we gedacht dat de appendix een rudimentair orgaan is, oftewel een anatomische structuur die verder geen nut heeft in het lichaam. Maar tegenwoordig wordt er gespeculeerd dat de appendix een reservoir is voor de goede darmbacteriën. Na een gastro-enteritis kan de appendix de bacteriën loslaten en wordt het darmmilieu weer hersteld. Daarnaast zit de appendix bomvol lymfeklierweefsel. Je vindt er vooral B-cellen in terug. De immuunfunctie van de appendix is nog niet helemaal bekend en daar kan ik je nu nog weinig over vertellen. Een appendicitis komt vaak voor bij jonge mensen, maar let op. Ook oudjes kunnen nog een appendicitis krijgen en deze presenteert zich niet zo typisch als bij jongere patiënten. Maar wat gebeurt er bij een appendicitis? De nauwe doorgang van de appendix wordt geblokkeerd. Dit komt vaak door stukje harde ontlasting die de doorgang blokkeren, maar kan ook optreden als er een infectie is waardoor het lymfeklierweefsel opzwelt. Dit kan op die manier de doorgang blokkeren. Er kan een verhoogde druk in de appendix ontstaan, de doorbloeding vermindert en de bacteriën gaan groeien waardoor je weefselschade krijgt, een appendicitis. Als dit te lang blijft ontstaan, kan de appendix perforeren en hebben de bacteriën vrij spel in de buik. Je kunt een peritonitis krijgen. En dat is precies hetgeen wat we willen voorkomen als we een appendicitis gaan behandelen.
Een appendicitis uit zich vooral in buikpijn. Typerend is pijn die rond de navel begint en afzakt naar rechts onderin de buik. Dat komt omdat in eerste instantie bij zwelling van de appendix de zenuwuiteinden van T8 tot T10 worden geprikkeld die zorgen voor een vage periumbilicale pijn. Als de ontsteking verder uitbreidt krijg je beter gelokaliseerde pijn. Typisch zie je vervoerspijn hierbij. Als patiënten met de auto zijn gekomen, dan hebben ze elk hobbeltje gevoeld in hun buik. Daarnaast zijn patiënten ziek, hebben algehele malaise, anorexie en koorts. Nausea en braken passen ook heel goed bij een appendicitis. Wat atypische klachten, maar die ook zeker voorkomen zijn flatulentie en diarree. Bij een appendix die retrocaecaal ligt kun je eerder een zwakke abdominale pijn hebben En een appendix die in het bekken ligt, zit de pijn veel lager. Soms wordt hierdoor ook de blaas en het rectum geïrriteerd waardoor je pollakisurie, dysurie en diarree krijgt.
Een appendicitis is in een zeer vroeg stadium makkelijk over het hoofd te zien. De pijn is nog niet heel duidelijk, de secundaire klachten zijn mild en ontstekingswaarden vind je soms niet terug in je lab. Bij je lichamelijk onderzoek zoek je naar tekens die je diagnose waarschijnlijker maken. Misschien komt het McBurney teken je nog welbekend voor. Deze plek zit op 5 cm mediaal van je spina iliaca anterior superior rechts onderin de buik. Daar prikkelt de inflammatie het pariëtale peritoneum en bij palpatie op deze plek heeft de patiënt veel pijn. In 50 tot 94% van de patiënten is dit teken aanwezig. Dan heb je ook het Rovsing teken, een teken wat veel minder bekend is. Als je drukt links onderin de buik, dan voelt de patiënt rechts onderin de buik de pijn. Dit is gebaseerd op indirecte pijnprikkel via de pariëtale peritoneum. Je vindt dit bij 22-68% van de patiënt. We hebben al gesproken over het feit dat de appendix niet altijd mooi recht ligt. Bij een retrocaecale appendicitis is de McBurney negatief, maar zal de patiënt toename van pijn krijgen als je de psoas spier laat gebruiken. De ontsteking ligt namelijk tegen de psoas aan. Er zijn 2 technieken om dit uit te lokken. Als eerste laat je de patiënt zijn rechter been gestrekt optillen terwijl jij weerstand geeft. En bij de 2e techniek leg je de patiënt op zijn linkerzij en strek je passief de rechter heup. Als er bij één van beide technieken pijn ontstaat rechts onderin de buik, dan kan er sprake zijn van een appendicitis. En dan heb je ook nog de appendix die in het bekken ligt, daarvoor hebben we het obturator teken. Nu ligt de appendix tegen de m. obturatorius internus en ontstaat er pijn bij stimulatie van die spier. Je kunt dit opwekken door de heup en knie in 90 graden te brengen en vervolgens de heup in endorotatie te brengen. En let op, dit betekent dat je de enkel naar buiten draait, zodat de heup naar binnen draait. Op mijn instagrampagina @medicastpodcast deel ik handige instagraphics en reels waarbij je onder andere dit soort technieken kunt terugvinden. Volgtip!
Dan het aanvullend onderzoek. Vaak prikken we bloed bij de patiënt. Je ziet namelijk dat bij 80% van de patiënten een leukocytose aanwezig is, vaak net linksverschuiving. Dit betekent dat de oorzaak van de leukocytose veroorzaakt voor door toename van neutrofielen. Bij patiënten met een normaal leukocytengetal vind je niet zo vaak een appendicitis, maar zeg nooit nooit. Omdat het een ontsteking is, kun je ook een verhoogd CRP terugvinden. Maar in een vroeg stadium kan het CRP achterlopen en vind je alleen een leukocytose. Maar goed, dit bevestigt natuurlijk niet een appendicitis. Dit kan je alleen maar meer handvatten geven om het risico op een appendicitis in te schatten. En die handvatten zijn heel mooi samengevat in de Alvarado score. Dr Alvarado bedacht en testte deze score in 1986 in een studie. Het zijn 8 kenmerken die het risico op een appendicitis kunnen inschatten. Deze 8 kenmerken bestaan uit migrerende pijn naar rechts onderin de buik, koorts, anorexie, nausea of braken, McBurney positief, loslaatpijn, leukocytose en daarbij linksverschuiving. Hoe meer kenmerken jouw patiënt heeft, hoe hoger de kans dat jouw patiënt een appendicitis heeft. Bij 3 positieve kenmerken heb je een sensitiviteit van 96% en is het niet nodig om aanvullend onderzoek te doen. Heb je 4 of meer kenmerken, dan is het goed om aanvullend onderzoek te doen omdat de kans op een appendicitis zeker aanwezig is. Bij 7 of meer kenmerken werd een appendicitis wel heel erg waarschijnlijk en is het gerechtvaardigd om een CT te doen als je de appendix op een echo niet in beeld krijgt. Dus ik heb het al verklapt, je maakt een echo van de buik. Het is een makkelijk en veilig onderzoek. Eigenlijk is een CT het beste onderzoek om een appendicitis te diagnosticeren, maar dit brengt natuurlijk stralenbelasting met zich mee. In Nederland is daarom een echo abdomen het eerste onderzoek die je verricht om een appendicitis te diagnosticeren. Wat gaat de radioloog jou vertellen als er tekenen van een appendicitis zijn? De appendix is meer dan 6 mm breed. Er was pijn tijdens het onderzoek. Er werd een appendicolith gezien. Het omliggende vetweefsel is versterkt wat duidt op ontsteking en er kan vrij vocht aanwezig zijn. Toch is zo’n onderzoek afhankelijk van de positie van de appendix en de echogeniciteit van de patiënt. In 50-85% van de gevallen wordt de appendix niet in beeld gebracht. Als jij ondanks dit nog steeds een hoge klinische verdenking op een appendicitis hebt, dan moet je doorpakken en een CT maken. Of een MRI scan bij kinderen en zwangere patiënten. Blijft er een hoge verdenking op een appendicitis, maar is zowel je echo abdomen als je CT abdomen niet helemaal duidelijk. Dan kun je altijd nog kiezen voor een diagnostische laparoscopie. Er wordt chirurgisch gekeken naar de appendix en bij enige twijfel wordt die verwijderd. Er kan dan gelijk ook naar de andere organen worden gekeken. Dit is natuurlijk best invasief en wordt niet snel gedaan. Als je een lage verdenking op een appendicitis hebt en een inconclusieve echo, dan zou je de patiënt de volgende dag op herbeoordeling kunnen laten komen. De tijd helpt je vaak in de diagnostiek. Of het goed op wonderbaarlijke manier beter, mooi dan is het limiterend. Of de symptomen worden duidelijker en je wordt gesterkt in een bepaalde diagnose.
Nou is het heel fijn om te weten wat je ziet bij een appendicitis en welke diagnostiek je inzet. Maar patiënten komen niet met een diagnose, maar met symptomen. Daarom heb je je anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek nodig om een inschatting te maken welke diagnose het meest waarschijnlijke is. De differentiaal diagnose van pijn rechts onderin de buik is namelijk best wel lang en kun je veelal op basis van je anamnese uitsluiten. Als wij kijken naar andere oorzaken van het gastrointestinaal stelsel dan moet je nog denken aan een rechtszijdige diverticulitis, meckel diverticulitis, acute ileitis, appendagitis epiploica en Crohn. Bij vrouwelijke patiënten moet je nog denken aan een abces van de eierstokken, PID, geruptureerde ovariële cyste, ovulatiepijn, torsie ovaria, endometriose, hyperstimulatie syndroom, acute endometritis en een ectopische zwangerschap. Vaak helpt de anamnese je wel in richting van een gynaecologische diagnose, maar zorg ervoor dat je bij elke vrouwelijke patiënt met pijn rechts onderin de buik een zwangerschapstest doet. En dan heb je nog urologische diagnose die het kunnen zijn zoals een nierkoliek, torsio testis of appendix testis/epididymis, epididymitis of een urineweginfectie. Een sediment kan je hiermee op het spoor zetten, maar let op. Door eventuele prikkeling van de blaas kunnen er positieve leukocyten en erytrocyten in de urine zitten. Een positief nitriet is alleen afkomstig van een echte urineweginfectie.
Goed, er werd op echo of op de CT een appendicitis acuta gezien. Hoe gaan we dit nu behandelen? In het grootste gedeelte van de gevallen wordt er een laparoscopische appendectomie verricht. Via een kijkoperatie wordt de appendix verwijderd. Een ongecompliceerde appendicitis moet in ieder geval binnen 24 uur nadat het is vastgesteld verwijderd worden, maar natuurlijk het liefste zo snel mogelijk. Bij een geperforeerde appendicitis is er meer haast om de appendix eruit te halen en moet het zeker binnen maximum 8 uur gebeuren. Bacteriën zijn in de vrije buikholte beland, dus hier is het belangrijk om na de appendectomie na te behandelen met antibiotica. Als er later een abces ontstaat, dan kan die eventueel echo- of CT geleid gedraineerd worden. In sommige gevallen, zoals oudere patiënten die een hoog operatierisico hebben en bij een appendiculair infiltraat, is het verstandiger om conservatief te behandelen. Dit wordt gedaan met intraveneuze antibiotica. Het is tegenwoordig niet meer geïndiceerd om de appendix alsnog na zoveel weken te verwijderen omdat er een verhoogde morbiditeit, extra opnamedagen en verhoogde kosten worden gezien. Gewoon laten zitten die appendix. Bij oudere patiënten met een conservatieve behandeling is het wel goed om na 6 weken een coloscopie te verrichten om een onderliggende maligniteit uit te sluiten.
Nog de laatste tips voor de aanpak van een patiënt met een verdenking op een appendicitis. Ga op zoek naar de kenmerken van een appendicitis en gebruik daar de Alvarado score voor. Chirurgen vragen altijd of er vervoerspijn is, dat is een goede indicatie voor peritoneale prikkeling. Met het zich op een eventuele operatie wil je natuurlijk weten wat de voorgeschiedenis van de patiënt is, welke medicatie hij of zij gebruikt of er allergieën zijn en het belangrijkste! Wanneer ze voor het laatst gegeten hebben. Vergeet dat niet te vragen voordat je de chirurg belt. Gebruik de James Bond opening bij je overleg met de chirurg. Ik heb een 25-jarige patiënt gezien met een appendicitis die ik wil opnemen met een lap app, een afkorting voor een laparoscopische appendicitis. Chirurgen houden van kort en krachtig. Leer meer over de James Bond opening door aflevering 1 te luisteren. Nou, nu weet je denk ik wel alles over een appendicitis en kunnen we afsluiten. Dat mag ook wel, want inmiddels heb ik 30 keer het woord appendix gebruikt en 35 keer het woord appendicitis.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 4 p 98-99 > Klik hier voor de boeken en pockets
Functie appendix https://www.scientificamerican.com/article/what-is-the-function-of-the-human-appendix-did-it-once-have-a-purpose-that-has-since-been-lost/
Richtlijn acute appendicitis https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_appendicitis/startpagina_-_acute_appendicitis.html
Diagnostiek en behandeling acute appendicitis https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a303.pdf
- A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. A. Alvarado; Ann Emerg Med. 1986; 15 (5) 557-564 doi: 10.1016/s0196-0644(86)80993-3
- The use of the clinical scoring system bij Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicits in the ED. R. McKay, J. Shepherd; Am J Emerg Med. 2007; 25 (5) 489-493 doi: 10.1016/j.ajem.2006.08.020
- The immunology of the vermiform appendix; a review of literature. I.A. Kooij, S. Sahami, S.L. Meijer et al; Clin Exp Immunol. 2016 186 (1) 1-9 doi: 10.1111/cei.12821