Het interpreteren van een bloedgas is nog niet zo makkelijk als je denkt. Om me heen zie ik dat het regelmatig verkeerd wordt geïnterpreteerd en dat heb ik ook gedaan en soms stink ik er nog steeds in. Het is belangrijk om een bloedgas systematisch te benaderen, zodat je alle stappen doorloopt om een goede interpretatie te doen. Het is goed om veel te oefenen en de eerste honderd, misschien wel tweehonderd keer een flowchart erbij te houden. Ik neem je mee door de verschillende stappen.
Allereerst moet je een reden hebben om een bloedgas af te nemen. Je wilt bijvoorbeeld graag weten of iemand metabool in balans is. Je wilt weten of er sprake is van weefselhypoxie door het lactaat te meten. Of je wilt weten of iemand een hypoxie heeft. Vraag jezelf ook af of je een arterieel bloedgas nodig hebt, want de meeste waarden zijn ook betrouwbaar in een veneus bloedgas. Een verrichting die makkelijk kan worden gedaan als er ook bloed wordt afgenomen en dan besparen we de patiënten een arteriële punctie. Alle waarden in een veneus bloedgas zijn vergelijkbaar met een arterieel bloedgas op de pO2 en pCO2 na. Je kunt je misschien wel bedenken dat de pO2 lager is in een veneus bloedgas. Het bloed is al langs de weefsels geweest waarbij O2 is onttrokken. Je kunt niks aflezen over de laagte van de pO2. Om een indruk te krijgen van de zuurstof in het bloed moet er echt een arterieel bloedgas worden gedaan. Het pCO2 in het veneus bloedgas is ook niet vergelijkbaar met het arteriële gas, want er zit een grote variabiliteit in. Vermoed je een hypoxisch probleem of een hypercapnie, dan is het misschien beter om een arterieel gas te laten afnemen. Maar wil je bijvoorbeeld een bloedgas bij een verdenking diabetische ketoacidose, dan ben je nieuwsgierig naar de pH, bicarbonaat, lactaat en kalium wat je prima terug kunt vinden in het veneus bloedgas.
De resultaten van je arteriële bloedgas verschijnen op de computer, maar hoe pak je dit nu aan en waar kijk je naar. Tijd om het stappenplan, oftewel de zakkaart die je kunt terugvinden op de website, www.medicastpodcast.nl, erbij te pakken.
Stap 1, je start met het beoordelen van de pH. Een pH onder de 7.35 heet een acidose en een pH boven de 7.45 heet een alkalose. Daar tussen, 7.35-7.45, zijn normaalwaarden. Maar let op, een normale pH waarde hoeft niet te betekenen dat de zuren en basen ook binnen de normaalwaarden liggen. Alleen dat er mogelijks een nieuwe balans is gevormd.
Oke, we weten wat de pH is. Stap 2. Er zijn twee stoffen die de pH waarden beïnvloeden, H+ een zuur en HCO3, een base. Laat die HCO3 nou net één van de stoffen zijn die we meten in een bloedgas. HCO3 is een resultaat van heel wat processen in het lichaam. De nieren zorgen ervoor dat het HCO3 in balans blijft door wat meer of minder uit te scheiden. Als er zuren in het lichaam zijn die gebufferd moeten worden, dan daalt de concentratie HCO3 en spreken we van een acidose. Andersom, als er veel zuren worden uitgescheiden dan hoeft er veel minder gebufferd te worden en stijgt de concentratie HCO3. Het kan natuurlijk ook zijn dat er te veel HCO3 wordt aangeboden, maar dit komt slechts zelden voor. Is er een probleem met het HCO3, dan spreken we over een metabole acidose of alkalose. Ik leg hierover meer uit in de podcast afleveringen over metabole acidose en metabole alkalose.
Stap 3. Dan hebben we de CO2 in ons bloedgas dat een representatie is van de H+ in ons bloed. Een hoog pCO2 in het bloed zorgt voor verzuring en een laag pCO2 geeft precies het tegenovergestelde, een alkalose. We kunnen niet reguleren hoeveel CO2 we produceren, maar we kunnen wel reguleren hoeveel CO2 we kwijtraken. Dit doen we met de uitademing. Zodra het bloed in de longen komt en in aanraking komt met zuurstof, wil het maar graag zijn CO2 kwijt om het zuurstof op te nemen. En hoe diep en snel we ademen kunnen we zelf bepalen. Als we heel diep en snel ademen, stroomt er veel meer lucht door de longen met als resultaat uitwisseling van het CO2. Daarentegen als je weinig ademt of heel oppervlakkig zal er minder lucht door je longen stromen met minder uitwisseling van CO2. Het CO2, dat in evenwicht staat met meerdere zuren, kun je reguleren via de ademhaling. Daarom spreken we bij een probleem met het CO2 over een respiratoire alkalose of acidose. Ik leg je hier nog meer uit in de podcast over respiratoire acidose en alkalose. Goed, even om het duidelijk te maken. Na je pH kijk je naar het HCO3 en pCO2. Bij een lage pH kijk je of er sprake is van een hoog pCO2 of een laag HCO3. BIj een hoge pH kijk je of er sprake is van een hoog HCO3 of een laag pCO2. Maar ook als je pH normaal is, moet je ook naar je HCO3 en pCO2 kijken. Het kan dus zijn dat er een gemengde zuurbase stoornis speelt met een normale pH maar wel afwijkend HCO3 en pCO2.
Stap 4, wat is nu die verrekte base excess en wat kan ik eruit opmaken? Base excess is in het Nederlands base overschot. Het is het verschil van eigenlijke bicarbonaat en de normale bicarbonaatwaarde. Of anders uitgelegd, de hoeveelheid zuur of base die je moet toevoegen om de pH naar 7.40 te brengen. De base excess wordt berekend volgens een formule. Normaalwaarden schommelen tussen de -2 en +2 mmol/L. Vroeger werd dit gebruikt om een inschatting te maken voor de metabole component in een zuurbase stoornis. Een positieve base excess geeft aan dat er meer bicarbonaat is, dan de normaalwaarden wat overeen kan komen met een metabole alkalose. Maar je ziet het bijvoorbeeld ook bij compensatie van een respiratoire acidose. Een negatieve base excess geeft aan dat er te weinig bicarbonaat is, dan de normaalwaarden wat overeen kan komen met een metabole acidose. Maar dit zie je ook bij compensatie van een respiratoire alkalose. Kortom, je base excess is een oude truck om de metabole component in te schatten. Het is tegenwoordig een bevestiging van je bicarbonaat waarde, want met die waarde kun je ook prima inschatten wat de metabole compensatie is.
Stap 5. Oke, je hebt dus gespot of er sprake is van een zuur base stoornis. De volgende stap is om te kijken of het lichaam al gereageerd heeft als compensatiemechanisme. Belangrijk om te weten is dat er geen overcompensatie kan ontstaan. Bij metabole aandoeningen verwacht je een respiratoire compensatie die vrij acuut goed en efficiënt kan zijn. Bij respiratoire aandoeningen verwacht je een metabole compensatie die 2 tot 3 dagen nodig heeft om compleet te zijn. Bij een metabole acidose verwacht je een laag pCO2. Bij een metabole alkalose verwacht je een hoog pCO2. Bij een respiratoire acidose verwacht je dus na 2 tot 3 dagen een hoog bicarbonaat. En bij een respiratoire alkalose verwachten je na 2 tot 3 dagen een laag bicarbonaat. De formules om deze compensatie te berekenen hebben we besproken in de vorige podcast afleveringen en vind je ook terug op de zakkaart die je vindt op de website www.medicastpodcast.nl
Stap 6. Klopt alles hierboven? En daarmee bedoel ik of het duidelijk is of er een respiratoire of metabole oorzaak is. Reken de compensatie uit. Klopt dit met hetgeen wat je verwacht. Wat is de eventuele oorzaak van deze zuurbase stoornis op basis van het verhaal en de uitslag van het bloedgas? Klopt dit allemaal, dan is er waarschijnlijk een pure zuurbase stoornis. Maar is er iets wat niet helemaal klopt of suggereert je klinisch beeld een andere zuur base stoornis dan hetgeen wat je ziet. Wees dan alert op een gemengde zuur base stoornis. Vaak zie je dat er iets niet helemaal klopt in de compensatie. Zo zal er bij een metabole acidose in combinatie met een respiratoire acidose een verhoogd pCO2 en verlaagd HCO3 zijn. Dit kan geen bloedgas zijn van een primaire oorzaak. Er is helaas geen gouden truck om te weten te komen dat er een gemengde zuurbase stoornis is. Het belangrijkste is dat je erop bedacht bent.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 2 p 321 > Klik hier voor de boeken en pockets
Bloedgasinterpretatie https://www.oxfordmedicaleducation.com/abgs/venous-blood-gas-vbg-interpretation/#:~:text=Arterial%20blood%20gases%20(ABGs)%20are,weak%20pulses%20or%20patient%20movement.
Base excess https://acutecaretesting.org/en/journal-scans/understanding-base-excess-a-review-article
- Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS; Respirology. 2014;19(2):168 doi: 10.1111/resp.12225
Comments