Deze keer gaan we het hebben over brandwonden. We hebben natuurlijk diverse brandwondencentra in het land, maar vaak is de eerste presentatie bij jou of krijg je in je thuissituatie te maken met brandwonden. Wat moet je dan doen en wanneer moet je doorverwijzen? Tijd om dat weer even op te frissen.
Een brandwond is een beschadiging van de huid die voornamelijk door hitte komt, maar het komt ook voor bij extreme kou, chemische stoffen en elektriciteit. Een brandwond heb je in verschillende gradaties, namelijk een 1e graads, 2e graads oppervlakkig en diep en een 3e graads brandwond. Laten we hiervoor even terug gaan naar de anatomie van de huid. De eerste laag van buitenaf gezien is de opperhuid, oftewel de epidermis. De epidermis is de eerste laag van je huid en biedt hiermee bescherming tegen schadelijke invloeden van buitenaf. Deze laag is ook weer onderverdeeld is heel wat lagen, maar laten we grofweg zeggen dat er een kiemlaag is met daarboven op een verhoorningslaag. De kiemlaag maakt nieuwe epidermiscellen aan die langzaam de verhoorningslaag vervangen. Daaronder zit de lederhuid, oftewel de dermis. Deze laag zorgt vooral voor de elasticiteit van de huid met onder andere elastine en collageen. Je vindt er tal van structuren terug zoals zenuwuiteinden, lymfevaten, receptoren voor de tastzin en druk, haarfollikels en talg- en zweetklieren. De diepste laag, de hypodermis, verbindt de huid met de onderliggende fascia door vetkussentjes en fibreuze banden. Als er een verbranding optreedt, dan kunnen delen van deze huidlagen worden beschadigd. Bij een 1e graads verbranding, zoals bijvoorbeeld als je door de zon verbrandt, ontstaat er geen beschadiging, maar een ontstekingsreactie van de huid. De huid zit roze tot rood, is droog en kan pijnlijk zijn. Het is een verbranding en geen brandwond, dus de huid is niet stuk. Een 2e graads brandwond onderscheiden we nog in een oppervlakkige en diepe variant. Een oppervlakkige 2e graads brandwond is een beschadiging tot in de dermis. Het is pijnlijk, de huid is rood en er ontstaan intacte en kapotte blaren. Maar let op, deze blaren kunnen ook nog uren na de verbranding ontstaan. Dit is belangrijk om te weten, want op die manier zou je een brandwond kunnen onderschatten. Bij een diepe 2e graads brandwond is de dermis veel dieper en erger aangetast. Vaak zie je naast de rode kleur ook een witte kleur verschijnen. Ook deze brandwond is erg pijnlijk en er ontstaan intacte of kapotte blaren. Het kenmerk van een 3e graads brandwond is dat het nauwelijks pijn doet. De beschadiging loopt helemaal door in de hypodermis en zenuwen zijn volledig beschadigd waardoor het geen pijnprikkels meer doorgeeft. Dit betekent niet dat de patiënt helemaal geen pijn meer kan ervaren, want er kan om de 3e graads brandwond 1e of 2e graads brandwonden aanwezig zijn die wel pijnlijk kunnen zijn. Een ander kenmerk is dat er geen rode kleur aanwezig is maar een wit/beige tot bruine kleur, alsof de huid leerachtig is. Het is een droge wond en behoorlijk stug. Twee andere kenmerken aan zowel een diepe 2e graads als een 3e graads verbranding zijn: er zal littekenvorming optreden en de capillaire refill zal vertraagd zijn bij je lichamelijk onderzoek. Stel nu dat jij of iemand in je omgeving zich verbrand, wat moet je dan doen? Verwijder eerst eventuele kleding die het koelen in de weg kan zitten. Vervolgens is het belangrijk om de brandwond te koelen, maar let op. Je wilt iemand niet onderkoelen. Koel dus met lauw water en koel alleen de de brandwond. Doe dit minimaal 15 minuten. Zodra je dit hebt gedaan moet dit natuurlijk bekeken worden door een arts. Om te zorgen voor een goede beoordeling kun je de brandwond verbinden met huishoudfolie of een schone theedoek. Huishoudfolie plakt niet aan de wond. Leg het in lagen op de brand en wikkel het bijvoorbeeld niet om de wond heen. Anders krijg je een risico op afknelling. Smeer er alsjeblieft niet iets op, want dat maakt een beoordeling erg lastig. Dus de patiënt komt voor zijn eerste beoordeling bij jou, waar moet je alert zijn bij de anamnese? Uiteraard wil je weten hoe dit gebeurd is, wanneer dit gebeurd is en welke maatregelen er al genomen zijn. Heeft de patiënt pijnklachten? En is er sprake geweest van een brand, wees dan alert op inhalatieletsel. Er zijn 2 soorten inhalatieletsel. Er kan hete lucht zijn ingeademd, dan kan er schade ontstaan in de neus, mond en keelholte. Symptomen hiervan zijn dyspneu, zwakke stem en een schorklinkende hoest. Een ander soort inhalatieletsel is als er rook is ingeademd. De rook kan namelijk een ontstekingsreactie van de longen teweeg brengen. Dit geeft bronchospasmen of longoedeem. Benader een patiënt met brandwonden in de acute situatie altijd op de ABCDE manier, want verschillende orgaansystemen kunnen betrokken zijn. Check in de A of er roet aanwezig is in de mond/keelholte en in de neus. Zo ja, dan kan dit duiden op inhalatieletsel en is er risico op een bedreigde A door het kunnen ontstaan van oedeem. Is er een stridor, dan is er vaak al sprake van oedeem. Wees ervan bewust dat je dan een zeer moeilijke luchtweg hebt en dat er een plan B, C, D en eventueel E moet zijn als je gaat intuberen. In de B kun je een verhoogde ademarbeid zien, hoor je wheezing of crepitaties over de longen en kan er sprake zijn van een lage saturatie. Dit duidt op een inhalatietrauma van de lagere luchtweg. Voorzie de patiënt van zuurstof en ga laagdrempelig over op mechanische beademing. In de C kun je een hypotensie en tachycardie zien. Er is dan sprake van een hypovolemische shock. Hoe dan? Door de schade aan de huid en misschien nog wel dieper stijgt de permeabiliteit. Er gaat dan veel vocht verloren uit de intravasculaire ruimte. Er ontstaat een dehydratie. Het is belangrijk om de patiënt zo vroeg mogelijk en zo goed mogelijk te rehydreren zodat perfusie naar alle organen goed blijft. Inadequate vulling is geassocieerd met een hogere mortaliteit. Vulling is the key. Maar… overvulling gaat ook weer gepaard met diverse complicaties zoals ARDS, pneumonie, compartiment syndromen en multi-orgaanfalen. In een onderzoek in een brandwondencentrum werd zelfs 58% te veel gevuld. Hoe bepaal je nu hoeveel vulling iemand moet krijgen? Goede vraag, daar hebben ze gelukkig iets op bedacht, namelijk een bepaalde berekening. Alleen heb je in deze berekening het totale verbrand lichaamsoppervlakte nodig en dat gaan we zo bespreken. Dus ik kom hier zo nog even op terug. In de D zul je misschien wel een verlaagde EMV kunnen terug vinden. Dit zal vooral komen door een ABC instabiele patiënt en als het goed is, moet je dit eerst aanpakken voordat je naar de D gaat. Dan naar de E, laten we even goed naar de brandwonden kijken. Ik heb je net al uitgelegd hoe een 1e, 2e en 3e graads brandwond eruit ziet. Nog even een herhaling. Een 1e graads brandwond is roodheid. Een 2e graads oppervlakkige brandwond is nattend, met open of intacte blaren, ziet roze-rood, pijnlijk en heeft een snelle capillaire refill. Een 2e graads diepe brandwond is ook een nattende brandwond, met open of intacte blaren en pijnlijk, maar ziet eerder rood-wit en heeft een trage capillaire refill. Een 3e graads brandwond is niet pijnlijk, ziet er wit of bruin uit, beetje leerachtig en heeft ook een trage capillaire refill. Dan is het nu belangrijk om de uitgebreidheid van de brandwonden in te schatten en daarvoor hebben we de regel van 9 of de handregel voor. Het verbrande lichaamsoppervlak wordt uitgedrukt in een percentage van het totaal verbrande lichaamsoppervlak. Jij zou dit terug kunnen vinden met de afkorting %TVLO. De handregel houdt in dat de hand van de patiënt met gesloten vingers 1% is van de TVLO, totaal verbrand lichaamsoppervlak. Er bestaat ook de regel van 9. Check even www.medicastpodcast.nl als je dit even wilt visualiseren, want hier zul je een afbeelding terugvinden waarbij je direct ziet wat het betekent. Het lichaam wordt namelijk opgedeeld in bepaalde gebieden die 9% van het totaal verbrande lichaamsoppervlak zijn. En nu heb ik het over volwassenen, want bij kinderen is dit net wat anders. Het hoofd is 9%. Één arm is 9%. De voorkant van je thorax en abdomen is 2 x 9%, dus 18%. En de achterkant is precies hetzelfde, ook 18%. De voorkant van je linkerbeen is 9%, net zoals de achterkant van je linkerbeen, ook 9%. En dan blijft er natuurlijk 1% over. Dat is de kruisregio. Nu is dit specifiek voor volwassenen, maar er zijn ook regelmatig kinderen die accidenteel en soms niet-accidenteel, wees altijd alert op kindermishandeling!, zich verbranden. Hoe reken je het dan uit? De armen, thorax en abdomen zijn precies hetzelfde bij baby’s en kinderen. BIj kinderen moet je alleen 16% rekenen voor 1 been, zowel voor als achter. En 14% voor het hoofd in plaats van die 9%. Bij een baby is juist het been, zowel voor als achter, 14% en is het hoofd 18%. Ik begrijp dat je dit niet altijd kunt onthouden. Check daarom vooral www.medicastpodcast.nl voor een handige zakkaart waar de handigste tips van brandwonden opstaan. Of google totaal verbrand lichaamsoppervlak en je hebt genoeg plaatjes als voorbeeld. Gaan we even terug naar de berekening die voor jou kan uitrekenen hoeveel vocht je nodig hebt om een patiënt te rehydreren. Misschien ken je de Parkland formule. Die kende ik namelijk wel en die wilde ik ook gebruiken in deze aflevering. Maar toen kwam ik uit bij de richtlijn voor behandeling van brandwonden in de richtlijnen database. Daar gebruiken ze toch een andere richtlijn. Zo moet je bij de Parkland formule 4 ml/kg/% totaal verbrand lichaamsoppervlak geven in de eerste 24 uur. Bij de ATLS cursus leer je 2 ml/kg/%TVLO waarbij je ook de diurese als graadmeter neemt. En ambulanceverpleegkundigen leren om 0.25ml/kg/%TVLO/uur. De richtlijn heeft alles overwogen en een tussenweg gekozen. Die tussenweg is er gekozen omdat het soms lastig is om het %TVLO in te schatten. Vaak wordt dit overschat en men moet ook alert blijven op overvulling. Dus wat geef je nu? Je geeft volgens de richtlijn 3 ml/kg per %TVLO zowel bij kinderen als bij volwassenen. Je start pas met vloeistofresuscitatie als een kind meer dan 10% TVLO heeft en bij volwassenen boven de 15% TVLO. Een volwassene van 100 kg die 20% verbrand is geef je 3 ml x 100 x 20 = 6000 ml ringerlactaat per 24 uur. Er is nog een extra regel. Je geeft namelijk de eerste helft, dus in het voorbeeld 3000 ml in de eerste 8 uur. De andere helft geef je in de resterende 16 uur. Dit doe je omdat het grootste verlies van vocht in de eerste 12 uur plaatsvindt. Nadien vermindert dit, maar kan zeker nog tot 3 dagen aanwezig blijven. Goed, je hebt het percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak ingeschat, je hebt overwogen of je vulling moet geven. En nu? Sommige brandwonden kun je zelf afhandelen, maar in andere gevallen moeten deze patiënten worden doorverwezen naar een brandwondencentrum. Dit komt omdat er verschillende complicaties kunnen optreden. Stel dat de patiënt ernstig verwond is en de onderarm is rondom helemaal verbrand met zeker 2e graads brandwonden. Een brandwond is totaal niet flexibel, waardoor er een risico is dat de arm wordt afgekneld door de brandwond. Dit kan bijvoorbeeld ook gebeuren op de thorax. Doordat de huid zijn soepelheid verliest, kan de thorax minder goed expanderen waardoor de patiënt minder goed kan ademen. In deze gevallen, circulaire diepe brandwonden en uitgebreide brandwonden op de thorax, is het noodzaak om een escharotomie te verrichten. Dit is een incisie in het verbrande weefsel om de druk op het weefsel te verlichten. Daarnaast kan er bij uitgebreide brandwonden van het abdomen of de ledematen een compartimentsyndroom ontstaat. Eerder vertelde ik je al dat er veel vochtverlies is, dit kan ook in de vorm van oedeem. Als er in een spiergroep of in het abdomen veel oedeem ontstaat, krijg je een compartimentsyndroom. Andere complicaties waarop je alert moet zijn, zijn tekenen van infectie en of de tetanusvaccinatie up to date is. Wanneer verwijs je nu een patiënt door naar een brandwondencentrum? Als er meer dan 10% TVLO bij volwassenen is of meer dan 5% TVLO bij kinderen. Of als er meer dan 5% 3e graads brandwonden zijn. Ook brandwonden in functionele gebieden, zoals handen, voeten, rondom gewrichten, in het gelaat en circulaire brandwonden zijn beter af in een brandwondencentrum. Patiënten met hoge risico’s op complicaties zoals bij aanwezigheid van inhalatietrauma, chemische of elektriciteitsverbranding of bij kinderen jonger dan 1 of ouderen boven de 75 jaar is het verstandig contact op te nemen met het brandwondencentrum. Oke, het lijkt allemaal wel mee te vallen en je patiënt hoeft niet naar een brandwondencentrum. Dan moet jij de behandeling geven, hoe doe je dat? Een brandwond moet eerst goed schoongemaakt worden. Dit kun je doen met fysiologisch zout, zeep, water of chloorhexidine. Zorg ervoor dat je goed spoelt. Hele kleine blaren, laten we zeggen onder de 6 mm, mag je met rust laten. Terwijl de grotere blaren die onder spanning staan het beste steriel kunnen worden gedebrideerd. Dus niet alleen aanprikken, maar goed open te maken zodat het kan helen. Je kunt de wond bedekken met iets wat de wond goed vochtig houdt. Denk hierbij aan hydrofiber-, hydrocolloid- alginaat- of schuimverbanden. Het meest bekende middel om op een brandwond te smeren is flammazine, oftewel zilversulfadiazinecreme. Dit is een ontsmettende crème. Overleg dit wel altijd, want sommige hebben dit namelijk liever niet heb ik gemerkt. Een brandwond moet altijd binnen de 48 uur opnieuw beoordeeld worden. Een brandwond kan namelijk in de daaropvolgende uren nog uitbreiden en daar wil je wel snel op kunnen handelen. Zorg dus voor een herbeoordeling op de poli of desnoods op de SEH als het in het weekend gebeurd. Ik zeg het nogmaals, wees altijd alert op eventueel kindermishandeling. En geef ook aandacht voor het emotionele aspect die een brandwond kan meebrengen. Als de brandwond binnen 2 weken niet goed geneest, dan is het ook goed om door te verwijzen naar het brandwondencentrum. Een extra tip. Als de brandwond is opgelopen tijdens een brand, moet je ook alert zijn op eventuele andere intoxicaties zoals een CO en cyanide intoxicatie. Neem dan altijd een arterieel bloedgas af.
Bronnen:
Anatomie van de huid https://www.eduwond.be/nl/digiwond/1968/anatomie-van-de-huid
Parkland formule https://www.nursingtimes.net/clinical-archive/accident-and-emergency/parkland-formula-fluid-resuscitation-in-burns-patients-1-using-formulas-03-04-2008/
EHBO bij brandwonden https://www.rodekruis.nl/ehbo/brandwond/
Eerste opvang richtlijnen https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/eerste_opvang_van_brandwondpati_nten_in_de_acute_fase/vloeistofresuscitatie_tijdens_eerste_opvang_bij_kinderen_en_volwassenen_bij_brandwonden/berekening_vloeistofvolume_bij_brandwonden.html
Brandwondenstichting https://brandwondenstichting.nl/