Je komt ze regelmatig tegen op de SEH, patiënten met een intoxicatie. Grotendeels met voorbedachte rade, maar soms ook accidenteel. Kinderen die de medicijnen van papa als snoepjes aan zien. Ouderen die vergeten dat ze dezelfde dag hun medicatie al hebben ingenomen. Een intoxicatie is onwijs breed, er zijn heel wat middelen wat ernstige gevolgen kan geven. Als diegene je vertelt wat hij of zij heeft ingenomen, dan is het relatief makkelijk. Je gaat naar vergifitingen.info en typt het middel in en krijgt direct advies. Maar wat als je niet weet wat iemand heeft ingenomen, hoe kom je toch in de goede richting? Dat is nu precies het onderwerp van deze podcast aflevering, de onbekende intoxicatie. Hoe te herkennen, te achterhalen en te behandelen.
Het is soms heel lastig om te achterhalen wat iemand heeft ingenomen en dan heb je ook nog wel eens te maken met mengintoxicaties wat het helemaal uitdagend maakt. Er komt een patiënt binnen met diverse symptomen waarvan je bijvoorbeeld nog niet weet dat er een intoxicatie speelt. Dan is het eerst belangrijk om in te schatten of er verdachte omstandigheden zijn omtrent de patiënt. Die verdachte omstandigheden kunnen zijn: een voorgeschiedenis met zelfmoordpogingen of psychiatrische problematiek, onverklaarbare coma, hartritmestoornissen bij patiënten jonger dan 40 jaar, metabole acidose, brandslachtoffers, sufheid of coma bij kinderen en diverse symptomen die niet direct passen bij een ziektebeeld. Merk je één van deze dingen op, wees dan een echte detective. Vraag bijvoorbeeld aan bekenden of ambulance verpleegkundigen of er toegang was tot medicatie, voorschriften bij familieleden waar diegene bij kon, eerdere intoxicaties, waren er lege pilstrips of een zelfmoordbrief. Allemaal tekenen die kunnen wijzen op een intoxicatie. Stel dat je een intoxicatie vermoed, maar je hebt geen flauw idee welk middel. Dan kun je op basis van de kliniek een bepaald toxidroom herkennen. Een toxidroom is een cluster van symptomen en klinische tekens die suggestief zijn voor bepaalde soort intoxicaties. Er zijn verschillende toxidromen, zoals het anticholinerg, cholinerg, opioid, sympathomimetisch, sedatief en serotonerg toxidroom. Laten we ze één voor één langslopen. Ze zijn allemaal net even verschillend, maar om die verschillen goed te zien kun je beter het zakkaartje bekijken waarop je een mooi overzicht kan vinden. Zakkaarten vind je terug op www.medicastpodcast.nl. Elk toxidroom wordt beschreven middels de ademhaling, circulatie, diurese, centraal zenuwstelsel, pupillen, gastro intestinaal systeem, temperatuur en algemene dingen. We benaderen het volgens de ABCDE methode.
Dus, het anticholinerg toxidroom. Dit komt uiteraard voor bij anticholinerge medicatie zoals akineton. Niet zo heel bekend. Maar je vindt dit toxidroom ook terug bij een intoxicaties met antihistaminica, anti-Parkinson medicatie, spasmolytica, antipsychotica en tricyclische antidepressiva. Wat doet een anticholinerg toxidroom op de ademhaling? Eigenlijk weinig, patiënt hebben vaak een normale ademhaling. In de circulatie daarentegen vind je een tachycardie. Er kan zelfs QT verlenging optreden met ritmestoornissen. Er zal geen spontane diurese zijn, want deze patiënten hebben last van urineretentie. In de D zijn patiënten geagiteerd, agressief, soms aan het hallucineren en hoog in de spierspanning dus hypertonie en hyperreflexie. In een uiterst geval kan er coma optreden. Dit speelt vooral bij antihistaminica, antipsychotica en tricyclische antidepressiva. De pupillen zijn wijd. Zoals je merkt zijn deze patiënten aan! Hyperactief. Dat geldt niet voor hun gastro intestinaal systeem, je hoort namelijk nauwelijks peristaltiek en patiënten raken geobstipeerd. Ze zijn daarnaast hypertherm, hebben een verhoogde temperatuur en dat kan levensgevaarlijk worden. Daarnaast hebben ze last van een droge huid en slijmvliezen en vaak een rode huid. Er is ook een ezelsbruggetje voor een anticholinerg toxidroom, namelijk. As hot as a hare, red as a beet, dry as a bone, blind as a bat en mad as a hatter. Misschien herken je hier ook wel de activiteit van het sympathisch zenuwstelsel in. Maar ho, wacht eens even. Net heb ik gezegd dat er ook een sympathomimetisch toxidroom is. Lijkt dat niet vreselijk op het anticholinerg toxidroom? Dat klopt, maar er zijn wezenlijke verschillen. Bij het sympathomimetisch toxidroom moet je denken aan stimulerende drugs zoals amfetamines, cocaïne, xtc maar ook noradrenaline of adrenaline, sympathicomimetica zoals salbutamol en theofylline. Die laatste twee worden vaak gebruikt bij astma en COPD patiënten. Overeenkomsten met een anticholinerg toxidroom zijn agitatie, hyperreflexie, wijde pupillen en een tachycardie met risico’s op ritmestoornissen. Maar daarnaast heb je ook symptomen zoals angst, rusteloosheid, beven, convulsies in je centraal zenuwstelsel. En een hypertensie in de circulatie. De onderscheidende factoren zit hem in het volgende. Bij een sympathicomimetisch middel heb je een versnelde ademhaling, een tachypneu. Er is sprake van normale darmgeluiden. En het opvallendste, patiënt heeft een vochtige huid en een droge mond. Terwijl je bij een anticholinerg toxidroom zo dry as a bone was. Naast het anticholinerge toxidroom hebben we ook het cholinerg toxidroom. Dit zie je terug bij cholinesterase remmers, zoals galantamine en rivastigmine. Dit zijn medicijnen die vooral bij dementie worden gebruikt. Een accidentele intoxicatie bij demente ouderen kan dus zeker een keer optreden. Daarnaast vind je het terug bij organofosfaat intoxicaties en in de herfst als patiënten paddenstoelen gaan plukken en eten. De amaniet paddenstoel is namelijk uiterst giftig en geeft een cholinerg toxidroom. Er verandert niks aan de ademhalingsfrequentie, maar je kunt wel ronchi horen. Bij een cholinerg toxidroom zijn patiënten namelijk heel “vochtig”. Ze krijgen een toename van slijmen in de longen, een speekselvloed in de mond, beginnen te tranen, zweten, braken en hebben diarree en plassen veel. Ze verliezen veel vocht. Dit is denk ik het belangrijkste kenmerk waaraan je een cholinerg toxidroom kunt herkennen. Als we even weer terug gaan naar de ABCDE. Je kunt dus ronchi horen. In de C kun je een bradycardie vinden. De bloeddruk is vaak normaal of mild verlaagd. In de D vind je vooral spierfasciculaties, hele kleine pupillen en eventueel coma. Er kunnen ook insulten optreden als er sprake is van een organofosfaten intoxicatie. Een patiënt is aan het braken en aan de diarree, logischerwijs vind je dan ook hele actieve darmen. Ze weten gewoon niet meer of ze het van boven of van beneden moeten uitgooien. Denk bij een cholinerg toxidroom aan: alles wat kan lopen, loopt zoals speekselvloed, tranen, braken, diarree, plassen etc. Dan hebben we opioid toxidroom. Denk dan aan morfine preparaten: morfine, oxycodon, fentanyl, buprenorfine, dipidolor en tramadol. Maar ook aan heroïne of methadon. Misschien het kenmerkendste aan een opiaatintoxicatie zijn de trage ademhaling tot soms zelfs apneus, het stoppen van de ademhaling voor een bepaalde tijd en de pinpoint pupillen. Maar eigenlijk gaat alles trager. Je bloeddruk en hartfrequentie kunnen dalen, waardoor je een relatieve hypotensie en bradycardie krijgt. Je bewustzijn gaat naar beneden, patiënten zijn suf of zijn zelfs in coma. Ze hebben een lagere temperatuur, weinig darmperistaltiek en raken geobstipeerd en zijn eerder aan de droge kant dan dat ze zweten. Een toxidroom dat hierop lijkt, is het sedatief toxidroom. Benzodiazepinen, alcohol, anti-epileptica en barbituraten zijn de boosdoeners. Er ontstaat namelijk ook een vertraagde ademhaling, hypotensie, bradycardie, verminderd bewustzijn en hypothermie. Daarnaast vind je ook eventueel hallucinaties, agitatie, hypotonie en hyporeflexie en minder plassen. Het belangrijkste verschil tussen een opioïd toxidroom en een sedatief toxidroom zijn de pupillen. Bij opiaten krijg je echte pinpoint pupillen, terwijl je bij een sedatief toxidroom normale pupillen behoudt of soms lichte mydriase, wijde pupillen, bij een alcoholintoxicatie. Als laatste hebben we het serotonerg toxidroom, eentje die je niet elke dag zult zien. Het komt vooral voor bij een overdosering SSRI’s of een combinatie met MAO inhibitoren die steeds minder in gebruik zijn. Maar het kan ook ontstaan als je amfetaminen of LSD inneemt. Dit zorgt er namelijk voor dat of er meer serotonine wordt geproduceerd of dat de serotoninereceptoren worden gestimuleerd. Een andere niet te vergeten middel dat dit kan veroorzaken is lithium en bepaalde tricyclische antidepressiva. Ondanks dat het niet heel erg bekend is, is het wel goed om het te kunnen herkennen. Je ziet vaak een tachypneu, een tachycardie en je meet een hypertensie. Patiënten zijn zeer geagiteerd en verward. Heel typisch voor een serotonerg toxidroom zijn tremoren, fasciculaties, hyperreflexie, clonus en het tandradfenomeen. Probeer je een arm of been te bewegen dan voelt het alsof je elke keer een tandrad tegenkomt. Ze hebben wijde pupillen. Ze kunnen een levensgevaarlijke hyperthermie ontwikkelen. Daarnaast zul je hele levendige darmperistaltiek horen met soms diarree en zie je een zwetende patiënt met een rode gelaatskleur. Vooral die tremoren, hypperreflexie, clonus en tandradfenomeen zijn de symptomen die een serotonerg toxidroom onderscheiden.
Leuk zo’n toxidroom, maar in sommige gevallen word je flink op het verkeerde spoor gezet. Soms zie je NOG geen toxidroom door een vertraagd begin van de toxiciteit. Soms is de intoxicatie zo mild dat het niet tot uiting van een toxidroom komt of soms is de intoxicatie zo ernstig dat je ook geen herkenbare symptomen meer ziet. En zoals ik al eerder zei, kan het ook voorkomen dat patiënten meerdere middelen innemen waardoor het toxidroom niet geheel duidelijk is. Soms komt de patiënt helemaal niet binnen met het verhaal van een intoxicatie, maar wordt de patiënt gepresenteerd wegens een auto ongeluk. Deze afleidende factor maakt het soms lastig om een intoxicatie te herkennen zonder verdere anamnese. En wat dacht je van een toxidroom met een belangrijk symptoom die niet of anders aanwezig is, dat kan soms ook voorkomen. Je hoort het al wel. Het herkennen van de verschillende toxidromen is een handig hulpmiddel, maar absoluut niet waterdicht.
Uiteraard zijn er nog een heleboel andere intoxicaties die niet perfect in een toxidroom passen. Denk bijvoorbeeld aan een paracetamolintoxicatie die in eerste instantie geen klachten geeft. Luister daar meer over in aflevering 13 over paracetamol. Maar ook methanol, bètablokkers, schoonmaakmiddelen. Een intoxicatie is heel lastig om te benaderen, zeker als je niet weet wat er is ingenomen. Dan heb je de toxidromen als hulpmiddel. Weet je wel wat er is ingenomen? Bel dan je apotheker of kijk op vergiftigingen.info voor de symptomen, de risico’s en het eventuele behandelbeleid.
En hoe benader je de patiënt met een intoxicatie? Heel goed, altijd met de ABCDE methode. Op die manier kom je ook alle symptomen van een bepaald toxidroom tegen. En nu? Er zijn een aantal dingen die handig om te weten zijn bij de meeste intoxicaties. Je kunt lab afnemen en waar je vooral nieuwsgierig naar bent is het zuur-base evenwicht met de anion gap en de elektrolyten. Een respiratoire acidose moet je bijvoorbeeld doen laten denken aan een opiaten intoxicatie. Een verhoogde anion gap moet een belletje doen rinkelen voor een eventuele intoxicatie met methanol, ethanol of ethyleenglycol. Voor meer info check aflevering 5 over metabole acidose deel 1. Sommige elektrolytstoornissen zorgen voor een verminderd bewustzijn of insulten, maar sommige intoxicaties zorgen ook weer voor een elektrolyt disbalans. In kader van beide is het belangrijk om de elektrolyten te beoordelen. Check bijvoorbeeld ook de nierfunctie, want misschien is het een accidentele intoxicatie door een renaal geklaard product bij een acute nierinsufficiëntie. Een ander belangrijk aanvullend onderzoek is het ECG. Niet omdat te weten te komen wat de intoxicatie is, maar om de gevolgen van de intoxicatie te beoordelen. Veel middelen zorgen voor geleidingsstoornissen zoals QTc verlenging. Uiteraard kun je nog meer aanvullend onderzoek doen, maar dat is puur op basis van je bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Denk bijvoorbeeld een x-thorax bij een verdenking op een aspiratie door braken en een verlaagd bewustzijn, X-abdomen als je te maken hebt met een drugssmokkelaar die mogelijks pakketjes heeft ingeslikt. Je kunt het zo gek niet bedenken.
Wat kun je nu doen als je nog steeds niet weet wat iemand heeft genomen? Je kunt op een aantal vlakken helpen: supportieve therapie, reductie van de absorptie, toename van de eliminatie, een antidotum bij een bekende intoxicatie en uiteindelijk psychosociale therapie. Allereerst de supportieve therapie. Waar moet je dan aan denken? Bijvoorbeeld aan zuurstof en eventueel manuele beademing bij een opioïd of sedatief toxidroom waarbij de patiënt een forse bradypneu heeft met desaturaties aan toe. Of aan vulling als patiënten hypotensief zijn en veel vocht verliezen door zweten. Cold packs bij een gevaarlijke hyperthermie of een bair hugger, een warme deken, bij een onderkoelde patiënt. In de meeste gevallen van een intoxicatie kun je ook alleen maar supportief behandelen. Zorg dus altijd dat je start met supportieve therapie voordat je op zoek naar gaat de onderliggende intoxicatie. Als je er vroeg bij bent, kun je ook zorgen dat de absorptie in de maag wordt verminderd. Binnen het uur wordt nog weleens een maagspoeling overwogen. Je brengt dan een grote dikke maagsonde via de mond naar de maag. Vervolgens giet je er lauw water of een zoutoplossing in en trek je het er vervolgens weer uit. Je gaat door tot je ook weer heldere vloeistof terug krijgt. Je hoopt dan dat je het middel of de pillen volledig hebt uitgespoeld zodat het niet meer kan worden geabsorbeerd door het lichaam. Maar let op! Deze procedure heeft een grote kans op braken. Dat is niet eens zo heel erg bij een wakkere patiënt. Maar een patiënt met een verminderd bewustzijn heeft een hoog risico op aspiratie! Dit is dan ook een contra-indicatie om een maagspoeling uit te voeren. Een andere contra indicatie is een intoxicatie met zure of basische stoffen, omdat die bij braken de slokdarm kunnen beschadigen. En ander zeer effectief middel is actieve kool. Je geeft bij volwassenen 50 gram. Het is een flesje met koolstof die je mengt met water. Het is niet echt heel lekker om te drinken, alsof je water met zand drinkt. De richtlijnendatabase adviseert om het eventueel te mengen met chocolademelk of cola, dan wordt het iets meer drinkbaar. Daarnaast wordt alles wat in aanraking komt met de actieve kool pikzwart, zoals iemands tanden, mond of handen. Of nog erger na braken, de hele kamer. Het mechanisme berust op het binden van actieve kool met het ingenomen toxische middel waardoor er geen absorptie meer kan plaatsvinden. Er zijn een aantal middelen waarbij actieve kool niet werkt, zoals cyanide, ethanol, ethyleenglycol, methanol, ijzer en lithium. Ook paracetamol, salicylaten en NSAIDs binden niet geweldig aan actieve kool. Maar alle andere middelen die oraal worden ingenomen, dat is natuurlijk wel een grote voorwaarde, binden redelijk goed aan actieve kool. Soms wordt actieve kool ook herhaald, omdat sommige middelen een zogenaamde enterohepatisch cyclus ondergaan. Ze worden eerst opgenomen en vervolgens weer door de gal afgevoerd. Dan komen ze voor de 2e keer in de darmen terecht. Soms ontstaat dan opnieuw een toxische component die weer wordt opgenomen in de bloedbaan. Daarom is het soms verstandig om actieve kool te herhalen. Dit kun je bijvoorbeeld doen bij intoxicaties met diazepam, lorazepam, morfine of metronidazol. Actieve kool moet je ook op tijd geven, want anders zijn alle toxische middelen al geabsorbeerd. Het liefst binnen de 2 uur na inname, maar kan nog tot 4 uur, al zal de werking dan wel afnemen. Net zoals bij een maagsspoeling is actieve kool toedienen bij patiënten met een verlaagd bewustzijn een contra-indicatie. Je kunt het wel doen, maar dan moet je er eerst voor zorgen dat de patiënt wordt geïntubeerd zodat er een veilige en open luchtweg ontstaat. Daarna kun je actieve kool toedienen via een maagsonde. Er zitten wel wat bijwerkingen aan actieve kool. Het obstipeert namelijk behoorlijk. Daarom wordt het vaak in combinatie met een laxans gegeven. De meest gebruikte is natriumsulfaat. Nog één andere manier om de absorptie en de toxiciteit te verminderen is intralipid. Dit is een lipidenemulsie die je intraveneus spuit. Toxische stoffen die vetoplosbaar zijn, zullen zich binden aan intralipid en niet meer actief zijn. Die wordt niet zo heel vaak gebruikt, maar er is wel 1 intoxicatie waarbij je dit in je achterhoofd moet houden. Als je bij een lokale verdoving namelijk per ongeluk intravasaal een relatief hoge dosis lidocaïne, bupivacaine of ropivacaine spuit, dan krijgt de patiënt ernstige symptomen. Het enige wat je op dat moment kan doen is intralipid geven en hopen dat het voldoende werkt. In sommige gevallen kun je ook de eliminatie versnellen. De bekendste manier is natuurlijk hemodialyse. Maar dan moet het middel maar net door de filter van het dialyse apparaat passen en ook nog eens niet gebonden zijn aan eiwitten en dat is niet altijd zo. Er zijn dus helaas maar beperkte indicaties voor hemodialyse. Een paar middelen kun je ook behandelen met geforceerde diurese. Dat wil niks anders zeggen dan iemand heel veel vocht geven, zodat de patiënt gaat plassen en middelen die renaal geklaard worden, worden uitgeplast. Het mooiste is natuurlijk als er een antidotum is voor het toxische middel. Moet je natuurlijk wel weten welk middel is ingenomen. Maar gelukkig hebben we voor een aantal intoxicaties wel een antidotum. Denk bijvoorbeeld aan N-acetylcysteïne bij een paracetamolintoxicatie, flumazenil bij een benzodiazepinen intoxicatie, naloxon bij een opiaatintoxicatie, vitamine K bij coumarine derivaten, ethanol bij ethyleenglycol of methanol intoxicatie en nog veel meer! Wees alleen zeer voorzichtig, want soms kan het antidotum toxischer zijn dan het toxische middel zelf. Huh?? Denk bijvoorbeeld aan een heroine verslaafde die net even te veel heroïne heeft ingespoten. Door naloxon te geven inhibeer je de heroïne, maar kan de patiënt wel ineens in een ontwenning schieten omdat het gewend is altijd wel wat opiaten in zijn lichaam te hebben. En dat kan mogelijks nog gevaarlijker zijn dan een heroïne overdosis. Als laatste moet je nadenken of de patiënt psychosociale hulp nodig heeft. Veel van de intoxicaties die op de SEH binnenkomen zijn niet-accidentele intoxicaties in het kader van een suïcidepoging. Wie gaat mij vertellen dat ze niet nog een suïcidepoging gaan doen als patiënt op de afdeling ligt of goed genoeg is om naar huis te gaan. Juist, de psychiater. Bij twijfel over de intentie van de inname van een toxisch middel is het goed om de psychiater in consult te vragen voor beoordeling van de patiënt. Let er wel op dat de patiënt aanspreekbaar moet zijn, want praten met een suffe patiënt is een behoorlijke uitdaging.
Bronnen:
Serotonine syndroom https://www.ge-bu.nl/artikel/het-serotoninesyndroom
Enterohepatische circulatie https://en.wikipedia.org/wiki/Enterohepatic_circulation