Inleiding
Vandaag gaan we het hebben over het delier. Veel van jullie zullen al wel eens iemand met een delier hebben gezien. Elke keer fascineert het mij weer. Zo heb ik ooit een mevrouw gezien die zulke sterke hallucinaties had het gewoon leek of ze zat te brijen zonder wol. Vandaag ga ik het met jullie hebben over wat een delier is, hoe het veroorzaakt wordt en hoe je het kan behandelen.
Het woord delier of delirium is afgeleid van het Latijnse woord delirare wat uit het spoor raken betekend. Het delier komt bij 20 tot 30% van de acuut opgenomen ouderen voor. Echter het delier wordt in de praktijk nog vaak gemist, namelijk bij zo’n 20 tot 60% van de patiënten. Na deze podcast hoop ik dat jullie genoeg handvaten hebben om het delier niet meer te missen.
Diagnostische criteria
Voor het stellen van de diagnose delier zijn er in de DSM 5, 5 diagnostische criteria opgesteld.
1. Er is een verstoring in de aandacht en bewustzijn.
2. Deze verstoring ontwikkelt zich over een korte periode, meestal uren tot een paar dagen. Daarnaast fluctueert de verstoring van de aandacht en het bewustzijn over de dag.
3. Is er een bijkomende verstoring in cognitie, hierbij moet je denken aan bijvoorbeeld geheugenproblemen of desoriëntatie.
4. Deze verstoring in aandacht en cognitie wordt niet verklaard door een reeds bestaande, vastgestelde of zich ontwikkelende neurocognitieve aandoening en ontstaat niet in de context van een ernstig verlaagd bewustzijnsniveau zoals coma.
5. Er zijn aanwijzingen uit de medische voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek dat de verstoring een direct fysiologisch gevolg is van een andere medische conditie, intoxicatie of onttrekking of door blootstelling aan een toxine of van meerdere andere oorzaken.
Soorten delier
Er zijn 3 soorten delieren die we kunnen onderscheiden:
1. Hyperactief: zijn rusteloos, vaak snel geagiteerd en hyperalert. Vaak hebben zij wanen en hallucinaties.
2. Hypoactief: komen over als lethargisch en slaperig, zij lijken gesedeerd te zijn en antwoorden traag of niet op vragen. Ook zijn er nauwelijks spontane bewegingen waar te nemen.
3. Gemengde type: vertonen kenmerken van zowel een hyperactief als hypoactief delier.
Diagnostiek van een delier
Om de diagnose delier te stellen kan je gebruik maken van de CAM, confusion assessment method. Deze vragenlijst maakt gebruik van de DSM criteria. Dit is iets wat ik in praktijk zelf niet gebruik. Als ik patiënt met een vermoedelijk delier zie vraag ik zelf de oriëntatie in tijd, plaats en persoon uit, test ik kort het geheugen en de aandacht. De aandacht test ik door iemand de maanden van het jaar achterste voren te laten opnoemen, dus van december terug naar januari. Of ik laat ze van 100 7 aftrekken en dan vervolgens van de 93 opnieuw 7, dit laat ik hen dan 5 keer doen. Als je merkt dat deze testjes niet lukken, is het belangrijk om te weten of iemand dit eerder wel of niet kon. Als iemand bijvoorbeeld dementie heeft kan het goed zijn dat deze dingen ook niet meer lukken. Een heteroanamnese met een familielid of andere bekenden van de patiënt is dus erg belangrijk.
Om de ernst en het beloop van een delier in kaart te brengen kan je op de verpleegafdeling of in het verpleeghuis vragen of de verpleging een DOSS bij houdt. Deze scorelijst wordt elke dienst ingevuld en bij een score van 3 of hoger is er een hogere kans op een delier.
Ontstaan van een delier:
Om te begrijpen hoe een delier ontstaat hebben we het over de predisponerende factoren en de percipiterende factoren.
De predisponerende factoren zijn factoren die bij een mens al aanwezig zijn. Hierbij moet je denken aan bijvoorbeeld hersenschade door een CVA of dementie. Maar ook hoge leeftijd, zintuigelijke problemen, afhankelijkheid in de ADL en problemen in de mobiliteit. Al deze factoren verhogen het risico op een delier. Hoe meer predisponerende factoren hoe groter de kans dat iemand een delier ontwikkelt.
De percipiterende, of ook wel de uitlokkende factoren, zijn de directe aanleiding voor het delier. Op basis van een vast systematiek wil ik met jullie deze uitlokkende factoren doornemen:
1. Infecties: daarbij kan je denken aan pneumonie, urineweginfectie, diverticulitis, meningitis en encefalitis.
2. Toxiciteit: alcohol en drugs. Maar ook vooral bijwerkingen van medicatie. In 30% van de gevallen is medicatie de oorzaak van het delier. Vooral medicatie met anticholinerge effecten staan hierom bekend. Hierbij kan denken aan de middelen oxybutynine, maar ook tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline.
3. Onttrekking: van alcohol, drugs of nicotine. Maar ook hier gaat het vaak over medicatie. Bijvoorbeeld onttrekking van SSRI’s of benzodiazepines.
4. Metabool:
a. Elektrolytstoornissen zoals hypo- of hypernatriëmie. Soms ook gepaard gaande met dehydratie. Maar verstoringen in de calcium, fosfaat en magnesium huishouding kan een delier veroorzaken.
b. Hypo of hyperglycemie bij ontregelde diabetes.
c. Verstoringen in de schildklierfunctie.
d. Bijnierschorsinsufficiëntie
e. Orgaan falen zoals lever of nierfalen.
5. Circulatoir: dan kan je denken aan natuurlijk een shock. Maar ook hartfalen is een frequente oorzaak van een delier.
6. Post-operatief. In het ziekenhuis heb ik het zelf vaak gezien na een heup OK bij dan wel een collumfractuur dan wel een geplande totale heupprothese. Maar alle operaties kunnen nadien een aanleiding zijn voor een delier.
7. Overig: in het verpleeghuis zie ik regelmatig dat deze kwetsbare mensen van bijvoorbeeld urineretentie, obstipatie, een val op het hoofd of pijn al een delier kunnen krijgen.
Daarnaast is het altijd goed om je te realiseren dat er ook sprake kan zijn van een combinatie van bovenstaande uitlokkende factoren.
Behandeling:
De basis van de behandeling van een delier is het behandelen van de onderliggende aandoening. Om hier achter te komen is uiteraard een uitgebreide anamnese, heteroanamnese, lichamelijk onderzoek en meestal ook aanvullend onderzoek nodig. Op deze behandeling ga ik hier niet met jullie in. Wel zal in de algemene niet medicamenteuze en medicamenteuze behandelopties bij een delier met jullie doornemen.
Niet medicamenteuze behandeling of de psychosociale behandeling:
Het doel van psychosociale behandeling is om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en de patiënt zelf en zijn omgeving te beschermen tegen de schadelijke gevolgen van het delier.
- Het is belangrijk een rustige en vertrouwde omgeving te creëren. Een vertrouwde omgeving creëren kan door het neerzetten van foto’s van familie van de patiënt en kleine dingen uit de eigen omgeving in de kamer neer te zetten. Daarnaast is het belangrijk om een kalender en een klok neer te zetten, om de patiënt te helpen zich te oriënteren in tijd. Tevens is het belangrijk om aandacht te hebben voor de eventuele beperkingen van zintuigelijke functies, zorg dat iemand zijn bril en gehoorapparaten draagt, als de patiënt deze heeft.
- Het is belangrijk om te zorgen voor een regelmatig dag- en nachtritme en een goede nachtrust. Wat hierbij kan helpen is overdag zorgen voor voldoende licht en in de avond/nacht gedimd licht om zo iemand ook weer te helpen te oriënteren in de tijd.
- Patiënten met een delier moet je rustige en consequente benaderen. Als iemand wanen of hallucinaties heeft deze niet corrigeren, maar juist in gaan op de onderliggende emotie. Mensen kunnen bijvoorbeeld erg angstig worden, het is dan belangrijk om hierop in te gaan.
- Het kan zijn dat je geneigd bent om een patiënt met een delier niet alles te vertellen wat er aan de hand is, omdat je verwacht dat hij dit niet begrijpt vanwege de verwardheid. Het is juist belangrijk om de patiënt op een rustige manier met korte zinnen uit te leggen wat er aan de hand is. Het is hierbij wel belangrijk om niet teveel informatie in één keer te vertellen.
- Voor familieleden en naasten is vaak een delier een ingrijpende gebeurtenis. Het is belangrijk hen uit te leggen wat een delier inhoudt en hen te begeleiden bij de eventuele moeilijkheden waar zij tegenaan lopen.
- Indien er sprake is van veel onrust of angst bij de patiënt kan familie gevraagd worden voor rooming-in om zo de omgeving hopelijk nog meer vertrouwd te maken wat de onrust en de angst kan wegnemen.
- De motorische onrust die bij een delier kan komen kijken lijdt nog wel eens tot het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals een band in een rolstoel. Dit is iets wat we in principe niet moeten doen, omdat dit het delier kan onderhouden.
Het is goed om je te realiseren is dat een deel van de patiënten langdurig levendige herinneringen overhoudt aan het delier. Dit kan erg beangstigend zijn en ook kunnen mensen zich achteraf erg schamen voor hun gedrag tijdens het delier. Het is belangrijk om ook na het delier nog uitleg te geven over het delier aan de patiënt en zijn omgeving.
Medicamenteuze behandeling:
Bij een delier zijn we over het algemeen terughoudend met het voorschrijven van medicatie. Er zijn een aantal situatie waarin er wel medicatie wordt voorgeschreven en dat is als:
- De patiënt een hoge lijdensdruk ervaart
- De patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen.
- De patiënt zijn eigen behandeling in de weg staat, bijvoorbeeld door achterdocht medicatie niet wil innemen of infuus eruit trekt.
- Het delier persisteert.
Als je in een van deze situaties over gaat tot het starten van medicatie geldt het adagium start low and go slow.
De twee hoofdgroepen medicatie die worden gegeven bij een delier zijn antipsychotica en benzodiazepines.
Antipsychotica geef je vaak bij wanen en hallucinaties. Het eerste keus middel is haldol, dit geef je in principe oraal maar dit kan ook intramusculair worden gegeven. Dit middel is gecontraïndiceerd bij een lewy body dementie en een hypokinetisch rigide syndroom zoals parkinson. Dan kan rivastigmine of clozapine worden gegeven.
Benzodiazepines geef je vaak bij slapeloosheid of omkering van het dag-nachtritme. Je kan dan kiezen voor oxazepam of lorazepam. In het geval van een alcoholonttrekkingsdelier geef je altijd benzodiazepines.
Preventie:
Gezien de vergrijzende populatie zullen er steeds meer mensen komen met een verhoogd risico op een delier. Het is belangrijk om gelijk bij opname in het ziekenhuis deze mensen te herkennen en preventieve maatregelen te nemen. Deze preventieve maatregelen bestaan onder andere uit een het creëren een rustige herkenbare omgeving, zorg voor goed zicht en gehoor door het dragen van een bril en gehoorapparaat, mensen zo snel mogelijk mobiliseren en psychotrope medicatie te saneren. Tot slot is het belangrijk om dagelijks de volgende zaken te evalueren: medicatie gebruik, pijnklachten, voedingsinname, vocht- en elektrolythuishouding, urineproductie en stoelgang en oxygenatie. Mocht er toch een delier optreden is het belangrijk deze gelijk te behandelen.
Bronnen:
- Leerboek klinische geriatrie: probleem georiënteerd werken met ouderen. H11 Delier, 2017.
- Handboek ouderenpsychiatrie H27.1 Delier, vierde druk oplage 2021
- Richtlijn delier bij volwassenen en ouderen, 2013, richtlijnen database
- Uptodate: Diagnosis of delirium and confusional states, precipitating factors.