Zoeken

Hoge gastrointestinale bloeding

Deze patiënten onderschat je. Gelukkig nooit aan de lijve ondervonden op de SEH, maar het is keer op keer wat de MDL-artsen mij vertellen. Als je langer in het vak zit, zul je vast een patiënt met een hoge gastrointestinale bloeding verloren hebben. Want het is waar, als het hevig bloedt dan kunnen deze patiënten zo onder je handen vandaan glippen. De grote vraag in deze podcast is uiteraard hoe ontstaat nu een hoge gastrointestinale bloeding, welke symptomen hebben deze patiënten buiten bloedbraken en hoe behandel je zo’n patiënt in de acute situatie. Tijd om dit uit te vinden.


Wanneer spreken we nu van een hoge gastrointestinale bloeding? Er bestaat namelijk ook zoiets als een lage gastrointestinale bloeding. Een hoge gastrointestinale bloeding is een bloeding in de slokdarm, maag of duodenum. De dunne darm is de grens is de benaming. Dus bloedingen aan het einde van de dunne darm, de ileocaecale overgang, het colon, sigmoid of het rectum noemen we lage gastrointestinale bloedingen. In deze aflevering bespreek ik alleen de hoge gastrointestinale bloedingen en in een volgende aflevering zal ik de lage gastrointestinale bloedingen bespreken. Daarom zal ik vanaf nu gewoon gastrointestinale bloeding zeggen, maar dan bedoel ik nu natuurlijk een hoge gastrointestinale bloeding. Er zijn verschillende oorzaken voor een gastrointestinale bloeding. De meest voorkomende oorzaak is een ulcus van de maag of het duodenum, een maagzweer in volksmond. De ulcus ventriculi zit in de maag en de ulcus duodeni zit logischerwijs in het duodenum. Het is een wond die wordt veroorzaakt door hoge maagzuurproductie, medicatie waarbij NSAIDs een grote boosdoener is of een infectie met Helicobacter pylori. Als die wond net op een verkeerde plek zit, kan de beschadiging zo erg zijn dat ook de bloedvaten kapot gaan. Er ontstaat dan een gastrointestinale bloeding. Afhankelijk van de grote van het bloedvat zullen de symptomen mild zijn, bijvoorbeeld misselijkheid, of ernstig, hevig bloedbraken. Een andere oorzaak waar je aan moet denken zijn slokdarmvarices. Het zijn gedilateerde venen in de distale oesophagus die erg kwetsbaar zijn. Ze ontstaan door een verhoogde druk in de vena porta waardoor het bloed in de venen daarvoor, waaronder de slokdarmvenen, blijft ophopen en gaat uitzetten. We kennen dit natuurlijk als oorzaak van alcoholmisbruik, een van de oorzaken van leverproblemen met een verhoogde vena porta druk tot gevolg. Maar ook cirrose, portalen hypertensie, het exotische schistosomiasis, trombose van de v. Porta of v. Lienalis en het Budd-Chiari syndroom kunnen slokdarm varices geven. Naast slokdarmvarices kun je ook maagvarices hebben. De varices zijn heel broos en kunnen spontaan openklappen of er kan een gaatje inkomen waardoor ze gaan bloeden. Omdat dit best grote vaten zijn, ontstaat er een ernstige bloeding met fors bloedbraken. Soms ontwikkelen deze patiënten een hypovolemische shock. Een scenario waar iedereen huiverig voor is. Oesophagitis, gastritis of duodenitis kunnen ook een oorzaak zijn van een gastrointestinale bloeding, maar dan moet het wel heel ernstig zijn. Er ontstaan erosies van de mucosa, een meer oppervlakkige beschadiging van de mucosa dan een ulcus. Als er net een paar haarvaatjes worden beschadigd, kan er een sijpelende gastrointestinale bloeding ontstaan. Vaak zijn deze bloedingen niet levensbedreigend, maar dit weet je uiteraard pas nadat je de diagnose hebt gesteld. Iets anders wat de mucosa van je gastrointestinaal systeem kan kapot maken is kanker. En laat kanker net ook heel erg gevasculariseerd zijn. Als laatste wil ik het Mallory-Weiss syndroom benoemen als oorzaak van een gastrointestinale bloeding. Wat gebeurt er? Er ontstaat een scheur in de overgang van de slokdarm naar de maag, de gastro-oesophagale overgang. Dit zie je vaak naar perioden van hoge intra-abdominale druk, dus bij braken of hoesten. De typische Patiënt heeft al een paar keer gebraakt en krijgt bij de volgende keer braken plots pijn op de borst en moet nadien bloedbraken. Dit zijn de meest voorkomende oorzaken van een hoge gastrointestinale bloeding. Zeldzame oorzaken zijn Dieulafoy laesie, portalen hypertensie gastropathie, GAVE oftewel watermeloenmaag, hemobilie of een aorta-enterale fistel. Maar naast dat ik ze net heb benoemd, zal ik ze verder niet bespreken in deze aflevering.


Goed, hoe weet je nu wanneer je moet denken aan een gastrointestinale bloeding? Oké, bloedbraken is wel een heel makkelijk symptoom waarbij je moet denken aan een gastrointestinale bloeding. Maar ook hierbij kun je op het verkeerde spoor worden gezet. Sommigen denken dat ze aan het bloedbraken zijn, terwijl ze eigenlijk gewoon een neusbloeding hebben die ze niet herkennen. Het bloed loopt de maag in, ze worden er misselijk van en braken vers of oud bloed op. Een instinkertje. Patiënten kunnen dus zowel vers bloed braken als stolsels of oud bloed. Maar als het een hele hevige bloeding is, kunnen patiënten zelfs helder rood bloedverlies in de ontlasting hebben. Misschien kun je je voorstellen dat de bloeding wel heel hevig moet zijn om nog vers uit de anus te komen, deze patiënten zijn ook vaak in shock en dit is een bijbevinding. Melena, oftewel zwarte ontlasting, kan wel een teken zijn van een hoge gastrointestinale bloeding. Melena is ook wel oud bloed, vieze stinkende en plakkerige zwarte ontlasting. Dus er zijn meerdere vormen van bloedverlies die je moet herkennen en onderscheiden van eventuele andere oorzaken zoals een neusbloeding of een lage gastrointestinale bloeding. Wat wil je nog meer weten in de anamnese? Allereerst moet je de situatie rond het gastrointestinaal bloedverlies helder hebben. Wanneer had de patiënt bloedverlies en hoeveel. Let op, patiënten overdrijven onbedoeld nogal eens. Vraag eventueel of ze foto’s hebben gemaakt van hetgeen wat ze hebben opgebraakt of uitgepoept. Zijn er stolsels, welke kleur is het, hoe vaak is het gebeurd? Heeft de patiënt op voorhand veel gebraakt of gehoest zonder dat er bloedverlies was. De situatie moet duidelijk zijn. Er kunnen begeleidende symptomen zijn. Patiënten kunnen gecollaboreerd zijn. Of door een hypovolemische shock of ze zijn flauwgevallen door het zien van bloed, de vagale reactie. Bloed in de maag maakt mensen erg misselijk. En bij een ulcus, ontstekingsbeeld of Mallory-Weiss laesie kunnen patiënten ook pijn ervaren op de borst of in epigastrio. Als je de tijd hebt en patiënt is niet in shock kun je kijken of je al, voordat de diagnose wordt bevestigd met aanvullend onderzoek, kan inventariseren wat de mogelijke oorzaak kan zijn. Vraag naar refluxklachten, want die kunnen een erosieve gastro-oesophagitis veroorzaken. Misschien heeft de patiënt al langer pijn in epigastrio, zou er dan een ulcus of gastroduodenitis spelen? Specifieke klachten voor een ulcus zijn buikpijn met verbetering van de pijn na braken, oprispingen, een vol gevoel en een verhoogde speekselproductie. Heeft de patiënt langdurig NSAIDs gebruikt zonder een maagbeschermer, dat geeft een groot risico op ulcera. Hoeveel alcohol drinkt de patiënt, kan het zijn dat je met een patiënt te maken hebt die al langdurig alcohol misbruikt met risico op leverproblemen en dus oesophagusvarices. Wat is de voorgeschiedenis van de patiënt? Heeft hij of zij dit al een keer eerder gehad en wat was toen de oorzaak? Heeft de patiënt vaak neusbloedingen? Heeft de patiënt ooit een aortaprothese gekregen? Waarom is dit belangrijk? Er kunnen dan aorta-enterale fistels ontstaan met een gastrointestinale bloeding tot gevolg. Een van die zeldzame oorzaken waar ik eigenlijk niet over zou praten. Maar ook stollingsafwijkingen zijn bijvoorbeeld belangrijk om te weten net zoals bloedverdunners. Dit zorgt toch voor een ernstigere bloeding. Andere medicatie wil je natuurlijk ook weten want NSAIDs, corticosteroïden en SSRI’s geven een hoger risico op ulcera.


Oké, gaan we door naar het lichamelijk onderzoek. Kijk een patiënt altijd volgens de ABCDE methode na. Als de patiënt rustig zit, honderduit vertelt en een mooie kleur heeft zal er hoogstwaarschijnlijk geen hemodynamische instabiliteit zijn. Maar leer jezelf aan om altijd een patiënt volgens deze methode te benaderen. Er kunnen namelijk problemen ontstaan met de A. Als de patiënt inadequaat zijn luchtweg kan vrijhouden kan het bloed in de longen terecht komen waardoor je een B probleem krijgt. Maar de meeste problemen kun je verwachten in de C door een eventuele hypovolemische shock. Je ziet een tachycardie of hypotensie door te veel bloedverlies. De patiënt is bleek, klam en zweterig en de capillaire refill is verlengd. In de podcast aflevering over shock, nummer 26, leer je hoe je verschillende soorten shock kunt herkennen. Vervolgens kun je je kennis testen op Instagram, @medicastpodcast. In de hoogtepunten op de profielpagina vind je namelijk onder shock diverse casussen om jouw kennis te testen. Genoeg promotie gemaakt, we gaan verder met de D. Patiënten kunnen door de shock collaberen of omdat ze vasovagaal worden bij het zien van bloed. Check goed de EMV en maak een onderscheid in de vasovagale reactie en een verminderd bewustzijn door een shockbeeld. Bij een vasovagale reactie wordt er vaak een bradycardie gezien die de hypotensie geeft en is tijdelijk van aard. Patiënten worden binnen een paar minuten weer wakker. Terwijl bewustzijnsdaling bij een shockbeeld alleen verbeterd als je de shock verbeterd. Goed, de patiënt is zo gezegd hemodynamisch stabiel. We hebben tijd om ons lichamelijk onderzoek uit te breiden. Zijn er nog specifieke dingen waarop je kunt letten? Wat ik al in de A zei, er moet een onderscheid worden gemaakt tussen een neusbloeding en een gastrointestinale bloeding. Kijk goed in de mond en keel of er bloed zit die mogelijks te verklaren is door een neusbloeding. Heeft patiënten symptomen van melena, dan zit er niks anders op dan een rectaal touche te doen. Je doet een rectaal touche bij melena om te bewijzen dat het melena is. Je verwacht dat het afkomstig is van een hoge gastrointestinale bloeding. Bloedingen die namelijk in het rectum worden veroorzaakt zullen rood bloedverlies geven. Het heeft dan zeker zin om een rectaal touche te doen om ook de binnenwand van het rectum voelen. Zo kun je aanwijzingen krijgen voor de aanwezigheid van een hemorroid, tumor of letsel. Zit de hele onderbroek vol met melena, tja dan heb je het al geobjectiveerd. Maar is het niet helemaal duidelijk dan is het goed om toch een rectaal touche te doen. Zit er zwarte ontlasting op je handschoen en stinkt het verschrikkelijk. Oké diagnose gesteld. Maar zie je bruine ontlasting op je handschoen, dan heb je het dus niet geobjectiveerd. En is er op dat moment ook geen sprake van een bloeding die de anus heeft bereikt. Let op, er kan nog steeds een actieve bloeding zijn maar dit zal zich op dat moment niet uiten in melena. Waarschijnlijk pas op een later moment. Je kunt ook op zoek gaan naar tekenen van cirrose. Er ontstaan dan spider naevi, gesprongen haarvaatjes op de thorax en abdomen die op een web lijken, erythema palmare, oftewel rode handpalmen en soms rode.voetzolen, een caput medusa, spataders precies rond de navel of je voelt een vergrote lever of milt.

Stel je hebt een patiënt met een hoge gastrointestinale bloeding. Voordat je aanvullend onderzoek aanvraagt, zet je eerst al behandeling in. Je kunt niet van de buitenkant zien of iets actief aan het bloeden is, tenzij de patiënt bloed blijft braken of een hypovolemische shock heeft. En zoals ik in het begin heb gezegd, deze patiënten zijn niet te vertrouwen. Ze kunnen onder je handen bij je vandaan glippen dus snelle actie is wenselijk. Overleg laagdrempelig met de MDL-arts. Leg de patiënt aan de monitor. Dit betekent frequente bloeddrukcontroles, saturatiemeter en een paar ECG plakkers om de hartfrequentie constant in beeld te hebben. Op die manier kun je direct zien als de patiënt achteruit gaat. Bij hevig bloedbraken kunnen er problemen ontstaan met de A, aspiratie ligt op de loer. Soms moeten deze patiënten preventief geintubeerd worden om de A vrij en veilig te houden. Maar ook om een gastroscopie mogelijk te maken. Overleg altijd met de anesthesist als zo’n situatie zich voordoet. Daarnaast heeft deze patiënt een infuus nodig en bij plaatsing van het infuus kun je gelijk bloed afnemen. Als het kan, plaats dan het grootste infuus wat je hebt. Mocht iemand snel gevuld moeten worden, dan heb je een mooi infuus om dit over te doen. Plaats laagdrempelig een 2e infuus. Zo kun je over het ene infuus vullen, terwijl je over het andere infuus medicatie geeft. Zit de patiënt er heel relaxt bij, ging het om melena van 5 dagen geleden of zat er een sliertje bloed in het braaksel. Dan kun je ervoor kiezen slechts 1 infuus in te brengen, omdat dan het risico op een acute gastrointestinale bloeding erg laag is. Bij een bloeding heb je het risico op een hypovolemische shock, dus vulling heeft zeker plaats in deze behandeling. Het liefste vul je uiteraard met bloed, omdat je bloed verliest. Maar de richtlijnen vertellen ons dat je alleen een bloedtransfusie geeft bij hemodynamische instabiele patiënten en bij tekenen van een massale bloeding zoals aanhoudend bloedbraken. Bij patiënten die deze criteria niet hebben, geef je vulling middels NaCl of ringerlactaat. Aan de hand van je hemoglobine kun je vervolgens checken hoe veel iemand echt heeft verloren en of er ruimte is voor een transfusie. Maar let op, ik heb het ook al verteld in de aflevering over shock. Hemoglobine loopt achter op je kliniek. Iemand kan een Hb van 9.0 met een massale bloeding en dus in gevaar zijn. Je streeft naar een Hb tussen de 4.5 en 5.5. Er is dus een restrictief bloedtransfusie beleid. Uit een grote Cochrane review geeft een liberaal transfusiebeleid geen betere uitkomsten. Bij een varicesbloeding wil je een maximaal Hb van 5.0 nastreven. Als er sprake is van bloedverdunners, dan moet er worden overwogen om de antistolling eventueel te couperen. Het beleid is onder andere afhankelijk van de indicatie die is gesteld voor de antistolling. Bij een massale bloeding of hemodynamische shock is het makkelijk kiezen. Dan moet je de antistolling wel couperen als dit kan, want de bloeding is op dat moment meer levensbedreigend dan een eventuele trombose. Er zijn nog een paar dingen die je kunt doen terwijl je op het lab wacht. Start met een protonpomp inhibitor. Waarom? Maagzuur is niet bevorderlijk als je een ulcus of erosie hebt. Daarom is het goed om het maagzuur te neutraliseren met een PPI. Uit onderzoek is gebleken dat een PPI bij een varicesbloeding geen toegevoegde waarde heeft, maar het schaadt de patiënt ook niet. Dus als je twijfelt, start dan wel een PPI. Je start met een bolus van 80 mg pantoprazol. Nadien geef je een perfusor van pantoprazol van 8 mg/uur. Uit de HALT-IT trial is gekomen dat tranexaminezuur geen toegevoegde waarde heeft bij een gastrointestinale bloeding. Bij een verdenking op een varicesbloeding, dus bij een patiënt met een voorgeschiedenis met leverproblemen of een chronisch alcoholist, wil je ook het liefst zo snel starten met behandeling. Je wilt iets geven waardoor de bloedvaten contraheren, dus vasoactieve medicatie. Je kunt daarbij kiezen tussen somatostatine, octreotide of terlipressine. En juist dit is in elk ziekenhuis weer anders. Om maar gelijk een stapje verder te gaan. Patiënten met een varicesbloeding die worden opgenomen hebben een risico van 40% op een bacteriële infecties. Het is daarom geadviseerd om profylactisch met antibiotica te starten en de keuze van antibiotica is gebaseerd op het resistentiepatroon van de omgeving waar je ziekenhuis staat.

Oké, dan hebben we de acute behandeling gehad. Stel nu dat er geen sprake is van een massieve bloeding. Dan heb je tijd! En in die tijd kun je de Glasgow-Blatchford bleeding score uitrekenen. De score voorspelt de noodzaak van vroege interventie, dus endoscopie binnen de 24 uur. De score houdt rekening met het hemoglobine, ureum, systolische bloeddruk, geslacht, hartfrequentie, melena, syncope, voorgeschiedenis van cirrose en aanwezigheid van hartfalen. Je kunt de score heel makkelijk laten berekenen op MDCalc.com. Een andere score die het beste is gevalideerd om de mortaliteit te voorspellen is de zogenaamde Rockall score. Maar dit is een score die je alleen kunt maken als je de uitslag van de gastroscopie hebt, omdat het de diagnose meeneemt in de uitslag. Dan gaan we even naar het lab kijken. Wat wil je weten? Uiteraard het bloedbeeld met het hemoglobine en trombocyten. De leukocyten krijg je er vaak gratis bij en zullen vaak verhoogd zijn, omdat het lichaam stress heeft. De stress leukocytose. Het hemoglobine kan dus normaal zijn, ondanks een actieve bloeding. Dus verkijk je daar niet op. Vind je een Hb onder de 4.0, dan moet een bloedtransfusie overwogen worden. Bij ernstige trombopenie kun je een trombocytentransfusie overwegen. Je wilt ook de stolling weten, zeker als iemand antistolling gebruikt. Dus de trombocyten die ik net heb genoemd, de aPTT en de PT. Aangezien er sprake is van een bloeding met een mogelijk risico op een bloedtransfusie, wil je ook graag de bloedgroep bepaling doen om gekruisd bloed te kunnen geven. Een hint in je lab waardoor je vermoeden op een hoge gastrointestinale bloeding meer waarschijnlijk wordt is een verhoogd ureum. Het bloed wat in de maag en duodenum komt, wordt namelijk geabsorbeerd en vervolgens afgebroken. Bij de afbraak van hemoglobine komt veel ureum vrij en geeft dus een verhoogde ureumwaarde. Je wilt hierbij wel het creatinine gehalte weten. Want als een patiënt een forse nierinsufficiëntie heeft, dan zal het ureum ook gestegen zijn. Sowieso handig om het creatinine te weten, want bij een echte gastrointestinale bloeding wil je het een en ander aan medicatie gaan geven waarbij je weer rekening kan houden met een verminderde klaring door een nierinsufficiëntie. Als laatste wil je de leverwaarden weten, gammaGT alkalisch fosfatase, ALAT, ASAT, LDH en bilirubine. Zo krijg je in inschatting of er leverproblemen zijn en of je niet moet denken aan een varicesbloeding.

Oké, je hebt een vermoeden op een hoge gastrointestinale bloeding. Je hebt de eerste behandeling ingezet, de uitslagen van het bloed terug gekregen en de Glasgow-Blatchford bleeding score uitgerekend. Er zal een gastroscopie moeten volgen om de diagnose te bevestigen of te ontkrachten. Bij een zeer laag risico kun je ervoor kiezen om de patiënt naar huis te laten gaan en poliklinisch een gastroscopie in te plannen. Maar bij enige reële verdenking moet er klinisch een gastroscopie volgen. Wat zijn de mogelijkheden? Er is een varicesbloeding te zien. Denk aan grote spataders op de benen, maar dan zichtbaar in de slokdarm en daar zie je de bloeding. Dit wordt behandeld middels een rubberbandligatie. Ze zuigen de wand van de slokdarm waar de bloeding zit in een soort stofzuigertje en schieten er vervolgens een rubberen bandje omheen. De bloedvoorziening wordt op deze manier afgekneld waardoor hopelijk de bloeding stopt. Eventuele zwakke plekken in andere varices worden preventief behandeld met deze rubberbandligaties. Soms is er geen actieve bloeding meer zichtbaar, maar is die er wel geweest. Dan kun je een zogenaamde white nipple zien. Een uitstulping op een varices met een witte waas die bestaat uit fibrine en trombocyten. Dit is een teken van een recente bloeding. Je geeft de vasopressie medicatie, dus de somatostatine, octreotide of terlipressine, zeker nog 5 dagen door. En ook de antibiotica continueer je om het risico op een infectie te verkleinen. Stel nu dat het behandelen van de varices niet lukt met een endoscopie en het blijft maar bloeden. Dan kun je als laatste redmiddel een Sengstaken inzetten. Ik hoop dat je het nooit nodig hebt, maar dit is even een leuk weetje. Het is een soort grote tube voor in de slokdarm. Je duwt de Sengstaken blind in iemands slokdarm net zover dat tot de aanduidingslijn. De tip zou dan in de maag moeten zitten. Je blijft vervolgens het onderste ballontje op dat in de maag zit. Vervolgens trek je de Sengstaken helemaal op spanning. Wat er dan gebeurd is dat je het distale deel van de slokdarm mee dichtduwt waardoor hopelijk de bloeding stelpt. Als tweede deel blaas je ook de ballon op in de slokdarm. Je hoopt met deze procedure middels druk de bloeding te stelpen, maar het is echt een noodoplossing. Ik heb het twee keer gezien, echt als laatste redmiddel en het heeft helaas niet geholpen. Oké, verder naar het normale werk. Er kan natuurlijk ook een ulcus, erosie, Mallory-Weiss of ulcerende tumor zichtbaar zijn waaruit de patiënt bloed. De MDL-arts kan meerdere opties gebruiken: clips, een soort nietjes om de bloeding te stelpen, coagulatie, het dichtbranden van de wond, demospray, een nieuwe techniek bij moeilijk bereikbare plaatsen en eventueel in combinatie met een adrenaline injectie waardoor de bloedvaatjes plaatselijk zeer sterk contraheren. Soms wordt ook een combinatie gebruikt om zeker te zijn dat het niet opnieuw gaat bloeden. Je gaat nog zeker 72 uur door met de pantoprazol perfusor om nadien pantoprazol oraal te continueren. Een eventueel alternatief is een radiologisch embolisatie van een bloedvat. Oh en vergeet niet om bij een ulcus te testen op H. Pylori, want eradicatie van de helicobacter bacterie is zeer effectief.


Bronnen:

Richtlijnen bloedingen uit de tractus digesticus van Nederlandse Vereniging van MDL artsen: https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Richtlijnbloedingen-definitief-mei2018.pdf

Het acute boekje: https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/mdl/gastro-intestinale_bloeding.html

Compendium geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit Boek 4 P140-145

Glasgow-Blatchford Bleeding score: https://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs

NTVG: Uremie na bloedingen hoog in de tractus digestivus. C. De Jong, S. Olde Damink et al. 1998; 142 (47) https://www.ntvg.nl/system/files/publications/1998125580001a.pdf

Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): An international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi: S0140-6736(20)30848-5 [pii].

Samenvatting van de HALT-IT trial op FANofEM: https://fanofem.nl/2020/07/06/tranexaminezuur-bij-gastro-intestinale-bloedingen-time-to-halt-it/

Gerelateerde posts

Alles weergeven

De longen is nog nooit zo populair geweest als ten tijde van de COVID pandemie. Ondanks dat we van alles wisten van de longen, bleek het bes

Zelfs een leek kan jou vertellen als iemand een verminderd bewustzijn heeft. Maar het is lastiger om in te schatten waarom iemand een vermin

Waar luister je nu naar als je je stethoscoop op iemands borst legt? In deze aflevering gaan we het hebben over het lichamelijk onderzoek va