Sepsis

Sepsis, een ziektebeeld die regelmatig voorkomt en een dodelijke afloop kan hebben. Het is niet zo makkelijk om het te herkennen, want er is niet één symptoom of een combinatie van symptomen dat specifiek optreedt bij een sepsis. Daarnaast is het geen diagnose, maar een syndroom met een onderliggende oorzaak. En die onderliggende oorzaak kan komen door een legio aan bacteriën uit verschillende organen. Hoe vlieg je nu het beste een patiënt met een mogelijke sepsis aan? Daar gaan we het vandaag over hebben in deze podcastaflevering.

First things first, wat is sepsis? Het is een ernstig ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door een infectie. Sepsis ontstaat niet doordat een bacterie of virus simpelweg in je bloed komt, maar omdat het lichaam een dysregulatie van de immuunrespons ontwikkelt. Sepsis is een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een afwijkende respons op een infectie. De initiële infectie activeert immuuncellen en veroorzaakt een enorme afgifte van ontstekingsmediatoren — een cytokine-storm. Deze reactie is bedoeld om de infectie te bestrijden, maar bij sepsis raakt het systeem zó ontregeld dat het lichaam zichzelf beschadigt. Normaal blijft een ontstekingsreactie lokaal rond de infectie. Bij sepsis wordt die reactie systemisch: cytokines, complementfactoren en immuuncellen komen in de gehele bloedbaan. Dit veroorzaakt: vasodilatatie — bloedvaten verwijden, waardoor de bloeddruk daalt. Capillaire lekkage — vloeistof lekt uit de vaten waardoor je oedeem kan krijgen en verminderde perfusie van de organen. Je krijgt Microvasculaire disfunctie. De kleine bloedvaten functioneren slecht wat een slechte weefselperfusie geeft. Deze verstoring van de circulatie belemmert de levering van zuurstof en voedingsstoffen aan organen. De endotheelcellen die de binnenzijde van bloedvaten bekleden raken beschadigd door ontstekingsmediatoren en er ontstaan microthrombi. Kleine bloedpropjes die de perfusie verder verstoren. Door al deze problemen kan zelfs als de pO₂ normaal lijkt, de weefseloxygenatie slecht zijn door deze microcirculatoire problemen. Daarnaast zorgt de ontstekingsreactie voor activatie van de stollingscascade. Weet je het nog? Check anders aflevering 39 nog een keer over stolling. Wanneer dit ernstig verloopt, spreek je van disseminated intravascular coagulation. Alle stollingsfactoren worden geactiveerd met het maken van allerlei trombussen. Echter door het gebruiken van die stollingsfactoren raakt de voorraad op en krijg je vervolgens een bloedingsprobleem. Ik hoef je natuurlijk niet te vertellen dat je dat zeker niet wilt hebben. Kortom, sepsis is geen infectieprobleem maar een uit de pas gelopen immuunrespons met grote gevolgen. Door de verminderde weefselperfusie, microvasculaire schade, stollingsactivatie en inflammatoire schade ontstaat er orgaandysfunctie.

Oke, maar dat is leuk en aardig maar patiënten komen niet met een diagnose binnen maar met symptomen. En eerlijk is eerlijk, hoe weet je nu of de ontstekingsreactie op een infectie weefsels beschadigd. Daar zijn verschillende meetinstrumenten voor. Als we even beginnen op de SEH waar de patiënt met een mogelijke sepsis als eerste binnenkomt. Hier kan de qSOFA voor worden gebruikt. Dit staat voor Quick Sequential Organ Failure Assessment. Het is eigenlijk een prognostisch instrument, maar wordt ook regelmatig ingezet als screeningstool. Het bestaat uit drie onderdelen die je makkelijk kunt gebruiken bij je patiënt, namelijk de ademhalingsfrequentie, de Glasgow Coma Scale en de bloeddruk. De patiënt moet minstens aan twee voorwaarden voldoen voordat je na gaat denken of er een sepsis is. Of de ademhalingsfrequentie is meer dan 22/min, en/of de Glasgow Come Scale is verlaagd, en/of de bloeddruk is lager dan 100 mmHg. Het is een makkelijk te gebruiken score, maar dat is gelijk ook een valkuil. Je vaart op slechts drie parameters waardoor je makkelijk patiënten kunt missen die misschien wel een sepsis hebben maar andere symptomen hebben of simpelweg nog “te goed” zijn om te scoren op de qSOFA. Dat is natuurlijk niet het enige, want een patiënt met een gastrointestinale bloeding kan natuurlijk ook een verhoogde ademhalingsfrequentie, een verlaagd bewustzijn en een lage bloeddruk hebben. Wanneer de patiënt aan minimaal twee van de drie voorwaarden voldoet, moet je altijd afvragen of er mogelijks een infectie speelt. Is er koorts? Is er sprake van frequent plassen en pijn bij het plassen dat kan passen bij een urineweginfectie? Is er pijn in de buik zonder een trauma vooraf wat kan pasen bij een abdominale infectie? Oftewel, kan er sprake zijn van sepsis. Een ander meetinstrument dat gebruikt wordt is de SIRS criteria. SIRS staat voor systemic inflammatory respons syndrome. Voor de SIRS criteria heb je de volgende 4 parameters nodig: temperatuur, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie of pCO2 en leukocyctenaantal. Jawel, dit betekent dat je minimaal lab moet hebben om deze criteria te gebruiken. Je patiënt moet namelijk aan minimaal twee parameters voldoen. Of er is sprake van een temperatuur boven de 38 of onder de 36 graden. En/of de hartfrequentie is boven de 90/min. En/of de ademhalignsfrequentie is boven de 20/min of de pCO2 is lager dan 32 mmHg of 4,2 kPa. En/of de witte bloedcellen zijn kleiner dan 4.000 mm3 of groter dan 12.000 mm3. Stel de witte bloedcellen zijn normaal, dan kun je ook nog kijken naar het percentage neutrofielen van de witte bloedcellen. Als 10% of meer van alle witte bloedcellen neutrofielen zijn, dan is deze waarde ook positief. Uiteraard moet je jezelf opnieuw de vraag stellen of er een infectie kan spelen. Doordat je lab nodig hebt, kun je niet direct bij presentatie van de patiënt aan de hand van de SIRS criteria bekijken of er sprake is van een sepsis. En wat ik je zo nog ga leren is dat je zo snel mogelijk wilt handelen bij een sepsis. Je wacht dus liever niet een uur voordat je de uitslagen van het lab hebt. Er is daarom nog een score die tussen de qSOFA en de SIRS criteria in zit, de MEWS. Dit staat voor modified early warning score. Je kijkt opnieuw naar een aantal parameters en vraagt je vervolgens af er sprake is van een infectie. De parameters zijn: bloeddruk, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur en AVPU score. De AVPU score staat voor alert, verbal, pain en unresponsive en geeft je een heel snel beeld wat het  bewustzijn van de patiënt is. De MEWS wordt ook veel gebruikt op de afdeling als een patiënt achteruit gaat. Je krijgt verschillende punten voor de afwijkende waarde en wanneer je alle punten bij elkaar optelt, krijg je vaak een advies. Het is iets te uitgebreid en te saai om hier alle afwijkingen te benoemen, want dan ben ik alleen maar dingen aan het opsommen. Vaak krijg je tijdens je inwerkperiode een kaartje met de MEWS, maar je vindt het ook terug op de handige website: MDCalc. Ik zet een linkje voor je in de shownotes. 

Wat kun je nu het beste gebruiken? Uit Nederlands onderzoek in 2018 is gebleken dat de meeste patiënten met sepsis eruit worden gepikt door de SIRS criteria en met de qSOFA criteria het minste. De MEWS zit hier eigenlijk tussenin. Gezien het gemak van de MEWS en dat je niet hoeft te wachten op bloedonderzoek, heeft de MEWS de voorkeur om te gebruiken als screeningstool voor sepsis. 

Laten we de MEWS gebruiken als screeningstool op de Spoedeisende Hulp. Er komt een patiënt binnen en jij wilt weten of je aan een sepsis moet denken. Dan moet je zeker niet gelijk je MEWS kaartje tevoorschijn halen, maar zoals altijd beginnen we met de ABCDE. Want treat first what kills first. Wat kun je tegenkomen bij een septische patiënt in de ABCDE? In de A zou je een snurkende ademhaling tegen kunnen komen bij een verminderd aanspreekbare patiënt. Denk aan de AVPU in je MEWS. In de B zie je vaak een tachypneu of je kunt een lage saturatie zien. Ondersteun de patiënt eventueel met wat zuurstof. In de C kun je een tachycardie en hypotensie vinden, maar vergeet ook zeker de huid niet mee te nemen in je assessment. De capillaire refill is verlengd en meer dan 2 seconden. De handen of voeten kunnen zowel warm als koud zijn. Een septische shock is namelijk een warme shock, net zoals een anafylactische shock. We hebben net besproken dat er vasodilatatie optreedt door de gestoorde immuunrespons, dus dat betekent dat er veel bloed naar de huid gaat en het warm aanvoelt. Worden de handen lauw of koud, dan zou ik mij meer zorgen maken als je denkt aan een septische shock. De organen kunnen dan zodanig in de problemen zijn dat je lichaam wel zorgt voor vasoconstrictie in de huid. Start met vullen. Heb je op basis van je C een verdenking op een distributieve shock dan red je het niet met 500 ml vocht. Zorg er dan echt voor dat er flink wordt gevuld en vaak is dat wel minimaal 2 liter vocht, uitzonderingen daar gelaten. Weet je even niet meer hoe je ook alweer een onderscheid maakt in de verschillende soorten shock, check dan aflevering 26 over shock! Bij een eerste presentatie kun je er nog niks over zeggen, maar als een patiënt langer in het ziekenhuis ligt vergeet dan ook niet om te kijken naar de diurese. In de D wil je het bewustzijn weten en dit kun je snel doen met de AVPU of gewoon volgens de Glasgow Coma Scale. Ook een delier kan een aanwijzing zijn voor een sepsis, want je scoort dan geen 15 punten op de Glasgow Coma Scale, maar 14 wegens incoherent praten. En in de E kun je op zoek naar tekenen van stollingsproblemen zoals petechieën of bloedingen. Nu mag je je MEWS kaartje erbij halen en scoor je de afzonderlijke onderdelen. Stel jezelf uiteindelijk ook nog de vraag, kan dit door een infectie komen? Is je antwoord hierop ja, dan is het een sepsis tot het tegendeel bewezen is. Je hoeft een sepsis niet te bewijzen, dat kan ook niet. Het duurt minimaal 24 uur voordat je kweken positief zijn en zo lang heeft de patiënt niet. Een sterk vermoeden is is voldoende om de patiënt te behandelen. 

We willen snel behandelen, maar waarom? We spreken over het golden hour bij een mogelijke sepsis patiënt. Vanaf dat de patiënt binnenkomt op de spoedeisende hulp of zodra je het signaleert dat de MEWS verhoogd is op de afdeling wil je binnen een uur de behandeling starten. Het is namelijk zo dat elke minuut dat de behandeling wordt uitgesteld, er meer orgaanschade optreedt. In het begin kan dit proces nog reversibel zijn, maar er komt een moment dat het onomkeerbaar is en dat wil je natuurlijk voor zijn. Elk uur dat je niet behandeld, stijgt de mortaliteit van de patiënt met ongeveer 8%. En als je bij het begin al een mortaliteit hebt van 15-20% dan wil je natuurlijk elke stijging vermijden. Het is ook goed om naast het vermoeden op een sepsis een septische shock te herkennen. Dit gaat namelijk gepaard met een hogere mortaliteit. Je wilt hierbij vaak agressiever behandelen en patiënten komen vaker op de intensive care te liggen. Je spreekt van een septische shock als vullen alleen niet voldoende is om de hypotensie te behandelen en als er sprake is van een verhoogd lactaat dat ook niet daalt met vulling. Waarom is dat lactaat zo belangrijk? Lactaat stijgt onder andere als er sprake is van weefselhypoxie. Er is zuurstof nodig om glucose via de Krebs cyclus om te zetten in ATP en als dit niet gebeurd, kiest het de alternatieve weg. Deze alternatieve weg gebeurt in een omgeving dat geen zuurstof nodig heeft en het eindproduct is opnieuw ATP, alleen minder dan via de Krebs cyclus, en het beruchte lactaat. Door de gestoorde microcirculatie en verminderde weefselperfusie is er onvoldoende zuurstof in de cellen aanwezig waardoor er lactaat wordt gemaakt. Maar je lichaam kiest nog extra voor deze route omdat er heel veel glucose wordt vrijgemaakt door de catecholaminen die vrijkomen door de stress. Er is een groot aanbod van glucose die zelfs als er voldoende zuurstof aanwezig is, niet allemaal via de Krebs cyclus wordt afgebroken maar ook via de alternatieve route. En daarnaast kan er bij sepsis sprake zijn van nier- en leverproblemen. Dit zijn je organen die lactaat verwijderen uit je lichaam en als deze minder functioneren gaat het stapelen. Een verhoogd lactaat is dus een indicatie van de ernst van de metabole ontregeling. Hoe hoger het lactaat, hoe zieker de patiënt is. Soms kan een verhoogd lactaat al wel aanwezig zijn voordat er hypotensie is. Neem dit dan ook altijd serieus! En herhaal deze waarde als er bij presentatie sprake is van een verhoogd lactaat. Wanneer het niet daalt ondanks behandeling is er ongoing metabole ontregeling en heeft de patiënt nog steeds een groot probleem. Een verhoogd lactaat helpt je om de ernst in te schatten, maar het ontbreken ervan sluit sepsis niet uit.

Je weet nu waarom je snel wilt behandelen, maar nu moeten we nog weten hoe we dit behandelen. Denk je aan een infectie, dan denk je aan antibiotica en dat is precies wat we zo snel mogelijk willen geven. Toch moeten we even aan een aantal dingen denken voordat we antibiotica aanhangen. Je geeft namelijk een ander antibioticum voor een pneumonie dan voor een cholangitis. En het ene ziekenhuis geeft het ene antibiotica bij een urosepsis, terwijl dit weer heel anders kan zijn in een ander ziekenhuis. Denk daarom even na of je aanknopingspunten hebt waar de infectie vandaan kan komen. Is er sprake van hoesten en dyspneu, mogelijk een pneumosepsis? Was er pijn bij het plassen of pijn in de flanken en moet je denken aan een urosepsis? Neem even een paar minuten om deze informatie op een rijtje te hebben. Kijk vervolgens naar het antibiotica beleid van jouw ziekenhuis. Vergeet niet om voordat je antibiotica geeft, bloedkweken af te nemen. Dit is zelfs zo belangrijk dat antibiotica hiervoor een paar minuten uitgesteld mag worden. Zonder bloedkweken, geen kans om de bacterie te vinden. Zelfs als je bloedkweken na antibiotica afneemt, kan je het soms niet meer terug vinden. En ik zeg bewust geen kans om de bacterie te vinden, want een zekerheid is er nooit. Zo kun je een sepsis hebben zonder positieve bloedkweken en positieve bloedkweken zonder sepsis. Beide criteria, tekenen van een gestoorde immuunrespons en een verdenking op een infectie, moeten aanwezig zijn om van een sepsis te spreken. En het is ook een sepsis als je niet kunt bewijzen dat er sprake is van een bacteriëmie maar wel een sterk vermoeden hebt op basis van het klinisch beeld. Kijk, bij een urosepsis heb je de grootste kans om de bacterie te vinden in het bloed, namelijk rond de 50%. Daarna vind je bij de intra-abdominale infecties in 42% van de gevallen positieve bloedkweken. En tja, bij een pneumosepsis zie je slechts bij 5-14% van de gevallen een positieve bloedkweek. Dus je kunt een sepsis hebben zonder positieve bloedkweek en een positieve bloedkweek zonder sepsis. Maar we willen hoe dan ook altijd graag bloedkweken afnemen voordat we starten met antibiotica zodat we eventueel de antibiotica kunnen versmallen als de bacterie bekend is en of er sprake is van resistentie. Denk dus echt aan je bloedkweken. Ondersteun daarnaast volgens de ABCDE met zuurstof en vulling. Heb je dit allemaal gedaan maar blijf je een lage bloeddruk houden ondanks een heleboel vocht of een aanhoudend hoog lactaat, vraag dan laagdrempelig de intensive care in consult. Hoogstwaarschijnlijk heeft jouw patiënt meer ondersteuning nodig die ze daar kunnen bieden. Bij sommige infecties moet je meer doen dan alleen antibiotica geven, want anders is het dweilen met de kraan open. Een abces behandel je eigenlijk het beste door deze te draineren, een galwegobstructie moet je ook draineren middels een ERCP en een necrotiserende infectie lost alleen op door al het dode weefsel weg te snijden op OK. 

Sepsis is een situatie die levensbedreigend is en waarbij je snel wilt handelen. Vergis je hier niet in en neem elk klein vermoeden serieus. Denk niet: de patiënt heeft geen koorts, dus het is geen sepsis. De bloeddruk is nog normaal. We wachten wel even op de bloeduitslagen voordat we gaan behandelen. Nee, doe het niet. Liever iets te vaak al je pijlen richten op een sepsis en het fout hebben dan een potentiële sepsis missen. Ik hoop dat je nu weer een beetje helder hebt wat een sepsis is en waarom het zo belangrijk is om het snel te herkennen en te behandelen. 

Bronnen: 

Classifying sepsis patients in the emergency department using SIRS, qSOFA or MEWS. S.W. van der Woude, F.F. van Doormaal, B.A. Hutten, F.J. Nellen, F. Holleman. The Netherlands Journal of Medicine 2018

Nederlandse richtlijnen Sepsis: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis/startpagina_-_sepsis.html 

SIRS critera MDCalc: https://www.mdcalc.com/calc/1096/sirs-sepsis-septic-shock-criteria 

MEWS MDCalc: https://www.mdcalc.com/calc/1875/modified-early-warning-score-mews-clinical-deterioration 

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Evans et al. Intensive Care Medicine 2021