Het schijnt deze week heel erg warm te worden en dan is er natuurlijk één ziektebeeld waar je aan moet denken. De zonnesteek. Oftewel een hyperthermie. Een levensgevaarlijke aandoening die snel tot de dood kan leiden. We kennen allemaal de verhalen van de Nijmeegse vierdaagse of de Marathon van Rotterdam waar meerdere mensen uitvallen door een hitte beroerte. Of is het een hitte uitputting? Is er een verschil? Ook andere ziektebeelden kunnen een hyperthermie veroorzaken, zoals een intoxicatie. Kortom, in deze aflevering leer je alles over een hyperthermie.
De normale lichaamstemperatuur is rond de 37.0 graden. Bij een hyperthermie is de lichaamstemperatuur hoger, al wordt er nergens gezegd vanaf welke lichaamstemperatuur je mag spreken van een hyperthermie. De klachten met een verhoogde temperatuur zorgen ervoor dat we het betitelen als een hyperthermie. De mildste vorm van hyperthermie is een hitte uitputting waarbij de temperatuur meestal lager is dan 40 graden. Een hitte uitputting zie je bij warme zomerse dagen en vooral bij ouderen. Is de patiënt dan ook nog eens aan het sporten tijdens zo’n warme dag dan is er toch een aanzienlijk risico op een hitte uitputting. Het lichaam is niet meer in staat om zichzelf af te koelen waardoor de lichaamstemperatuur oploopt. Er kunnen pijnlijke spierkrampen ontstaan in de kuiten, bovenbenen en schouders tijdens het sporten. Dit komt omdat mensen veel water drinken tijdens het warme weer, maar vergeten om ook zout in te nemen. Wat gebeurt er nu met het lichaam tijdens een hitte uitputting? Het lichaam wilt natuurlijk warmte kwijt en dat gebeurt door veel te zweten. De patiënt loopt het risico op ondervulling. Door de hitte ontstaat er perifere vasodilatatie in een poging warmte kwijt te raken via de huid. Tel daar de ouderen bij op die ook nog een verminderde vasomotore respons hebben en de bloeddruk is al een heel eind gezakt. Tijdens een hitte uitputting zie je een hevig zwetende patiënt met ofwel een koele of warme natte huid. De patiënt kan door de bloeddrukdaling makkelijker flauwvallen. Er is duizeligheid, hoofdpijn, nausea en vermoeidheid. Je voelt een snelle zwakke pols. Bij een hitte uitputting is er een normaal bewustzijn bij de patiënt. Dit is een belangrijke factor om een hitte uitputting te onderscheiden van de levensbedreigende hitteberoerte. Een hitte uitputting is naar, maar als je snel handelt heb je snel resultaat. Verplaats de patiënt naar de schaduw of een gebouw met airco. Stop alle inspanning en laat de patiënt rusten. Laat de patiënt lekker koud water of sportdranken drinken. De symptomen zouden dan rustig verdwijnen binnen het uur.
Een hitteberoerte is van een heel ander level. Zo kan er sprake zijn van een klassieke hitteberoerte of een inspanningsgebonden hitteberoerte. Volgens mij is het wel duidelijk wat hierin het verschil is. De lichaamstemperatuur is vaak gestegen boven de 40,5 graden en er is dus een veranderd of verminderd bewustzijn. Dit is een zeer ernstige situatie die onmiddellijke behandeling vereist. Misschien rijst de vraag: waarom is een hoge temperatuur nu zo schadelijk voor ons? Net zo goed als een lage temperatuur? Ons lichaam heeft lang geleden besloten dat het het beste functioneert bij een temperatuur van 37.0. Het zijn vooral de eiwitten die met die temperatuur het beste functioneren. Vanaf een bepaalde temperatuur gaan de eiwitten denatureren en worden ze onschadelijk gemaakt. Je kan je voorstellen dat dit behoorlijk wat problemen gaat opleveren, omdat alle organen gebruik maken van eiwitten. De organen die hier het meeste last van hebben zijn de hersenen, de lever, de nieren en de bloedvaten. Er kan dus multi orgaan falen ontstaan als de lichaamstemperatuur te lang te hoog is. Dan rijst er misschien nog een vraag. Waarom krijgen we koorts als we ziek zijn als daardoor het lichaam niet meer goed kan functioneren? Het verschil tussen koorts en hyperthermie is het set point. Bij een hyperthermie staat het set point op 37 graden en warmt de patiënt op door een hogere buitentemperatuur. De set point stijgt bij koorts waardoor het lichaam zelf moet opwarmen om dit set point te bereiken. Bij een infectie ontstaan er cytokines die ervoor zorgen dat ons lichaam een hogere temperatuur wilt aanhouden. Die hogere temperatuur zorgt er niet alleen voor dat er bepaalde antistoffen worden geactiveerd, maar de bacteriën en virussen vinden een hogere temperatuur ook vreselijk. Koorts is dus een mechanisme om een infectie te bestrijden. Terug naar de hitteberoerte. Alle symptomen die je bij een hitte uitputting kan zien, zie je ook terug bij een hitte beroerte. Alleen nu gedraagt de patiënt zich raar, is verward, versuft of zelfs in coma. De patiënt kan zelfs epileptische aanvallen ontwikkelen door de hoge temperatuur. Die epileptische aanval kan een oorzaak zijn door de hitteberoerte, maar bijvoorbeeld ook door een hypoglycaemie of hyponatriëmie. Het lichaam verliest immers veel vocht waardoor er een risico is op verschillende elektrolytstoornissen. Daarnaast kan er ook rhabdomyolyse optreden. Een hitte beroerte is een levensbedreigende aandoening en benader je dus volgens de ABCDE methode. Het belangrijkste is om de patiënt direct en agressief te koelen. Met nadruk op direct, want het effect van koelen wordt steeds minder als je het uitstelt. Zodra je door hebt dat je tegen een hitteberoerte aan kijkt, start je direct met koelen. Als de patiënt een syncope heeft doorgemaakt en het lukt jou om binnen 30 minuten de temperatuur onder de 40 graden te krijgen, is de kans op restschade erg klein. Hoe koelen we zo’n patiënt dan? Het meest effectieve is een ijsbad, maar een ijsbad heb je niet overal en het is best lastig om een patiënt in een ijsbad te onderzoeken en behandelen. Een goed alternatief is handdoeken onder te dompelen in koud ijswater en het op de patiënt te leggen. Let er wel op dat je deze handdoeken elke 2 minuten verwisseld. Op deze manier kun je doorgaan met onderzoeken en behandelen terwijl de afkoeling bezig is. In de zorg gebruiken we ook wel eens de icepacks, maar deze hebben een veel kleiner effect dan de koude handdoeken, om precies te zien een 4 keer kleiner effect. Dan gaan we even terug naar de ABCDE. Je ziet vaak hyperventilatie in de B, omdat je door te ademen ook warmte kunt verliezen. Maar ook vocht! In de C kun je een ondervervulde patiënt aantreffen met een tachycardie en hypotensie. Vullen is dan the key. Wees je er wel van bewust dat er elektrolytstoornissen kunnen zijn, dus laat een bloedgas afnemen en behandel de elektrolytstoornis zoals je hebt geleerd. Check de afleveringen 15 en 25 om op te frissen wat je precies moet doen bij een hyponatriëmie en een hyperkaliëmie. Controleer vervolgens elk uur de elektrolyten. Daarnaast is de vulling ook een belangrijke behandeling bij rhabdomyolyse. Bij het maken van een ECG kun je tekenen zien van myocardischemie, om precies te zijn type II ischemie. Door de hypovolemie kan het hart te weinig bloed krijgen en dus te weinig zuurstof met ischemie tot gevolg. Het belangrijkste hierbij is dus een stabiele situatie te creëren, zodat het hart weer voldoende zuurstof krijgt. In de D zie je bij een hitteberoerte een verwarde, suffe of comateuze patiënt. Agressief koelen is de belangrijkste behandeling om de patiënt weer helder te krijgen. Let wel op bij een suffe patiënt dat de A nog vrij is. Epileptische aanvallen behandel je het beste met benzodiazepinen. Herhaal regelmatig de temperatuur om het effect van je behandeling op te volgen. Paracetamol werkt goed bij koorts, omdat het set point veranderd is. Het helpt alleen totaal niet bij een hyperthermie. Het lichaam wilt ook niets liever dan de temperatuur weer naar 37 graden brengen, dus zorg ervoor dat het lichaam afkoelt.
Het is nu natuurlijk zomer, althans als je dit luistert wanneer de aflevering online komt. Maar ook in de winter kun je een hyperthermie krijgen. Misschien niet van die hete temperaturen buiten, maar wel van diverse drugs en medicatie. Het zorgt ervoor dat er of een gestoorde centrale regulatie van de lichaamstemperatuur hebt, een overmatige warmteproductie en/of een tekortschietende warmteafgifte. Een hyperthermie door een intoxicatie of nog lastiger een intoxicatie met een hyperthermie is een ingewikkeld probleem. Niet alleen moet je rekening houden met de hoge temperatuur, maar er zijn ook heel wat neven problemen wat je moet ontdekken en behandelen. De drugs en medicatie die het grootste risico hebben op een hyperthermie zijn drugs met stimulerende effecten zoals cocaïne, amfetaminen, XTC en de nieuwe psychoactieve drugs, onttrekking van drugs met dempende effecten zoals GHB, benzodiazepinen en alcohol. Maar ook geneesmiddelen en toxines met anticholinerge effecten zoals de tricyclische antidepressiva. Dit komt overeen met bepaalde toxidromen zoals het anticholinerg, sympathicomimetisch en het serotonerg taxidroom. Ik leer je er alles over in aflevering 24 over de onbekende intoxicatie. Misschien heb je ook wel eens gehoord van maligne hyperthermie. Dit is een levensbedreigende complicatie van algehele anesthesie door een gen defect. Het komt vooral voor bij anesthesiegassen en een bepaalde spierverslapper. Je zult deze patiënten dus niet zo snel op de spoed zien, maar wel in de operatiekamer. Hoe herken je het? Uiteraard door het oplopen van de lichaamstemperatuur, een stijging van het CO2 in de uitgeademde lucht. Er ontstaan hartritmestoornissen en nierbeschadiging. Dit komt alleen doordat de anesthesie bij dit soort patiënten zorgt voor een te veel aan calcium vrijlating waardoor er beschadiging ontstaat aan de spiercellen. Je moet dan zo snel mogelijk de anesthesie stoppen en dantroleen toedienen om de schade te beperken. Even een uitstapje naar de OK, we gaan weer terug naar de spoed waar de geïntoxiceerde patiënt binnenkomt met een hyperthermie. Deze patiënten hebben neurologische uitval die varieert van hoofdpijn en verwardheid tot coma en insult. Ze zijn vaak tachycard, hypotensie, misselijk en braken. En er kan agitatie of motorische onrust zijn. Natuurlijk zijn er altijd specifieke symptomen herkenbaar aan het soort intoxicatie, maar daar ga ik in deze aflevering niet dieper op in. Benader de patiënt volgens de ABCDE en kijk of je het toxidroom kunt herkennen. Samen met een heteroanamnese kun je achter de ingenomen middel of de onttrekking komen. Er zijn nu twee pijlers hoe je deze patiënten het beste kunt behandelen. Allereerst het afvoeren van de warmte door de patiënt te koelen met koude handdoeken. Daarnaast moet je ook de warmteproductie proberen te stoppen, want deze wordt vaak intern bepaald. Bijvoorbeeld door hevige motorische onrust door benzodiazepinen te geven. Zorg voor adequate vulling, het monitoren van de elektrolyten en de lichaamstemperatuur. Vul je behandeling aan afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Ook hier zijn antipyretica, zoals paracetamol niet effectief.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde Acute Geneeskunde Romée Snijders & Veerle Smit p 176 > Klik hier voor de boeken en pockets
Symptomen https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heat-exhaustion/symptoms-causes/syc-20373250
Hyperthermie en intoxicaties https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/intoxicaties/hyperthermie.html
Maligne hyperthermie https://www.cwz.nl/aandoeningen/maligne-hyperthermie/
- Tintinalli Emergency Medicine Journal, page 655-657