Ik kan maar niet onthouden wat de oorzaken van een hyponatriëmie zijn. Elke keer surf ik weer naar het acuteboekje.nl om het stroomdiagram erbij te pakken. Helemaal niet erg natuurlijk, maar misschien onthoud ik alles wat beter als ik weet wat het onderliggende mechanisme is. Voor mezelf, maar zeker ook voor jou. Ik leg het je vandaag uit in deze podcast aflevering.
Natrium is één van de belangrijkste zouten in ons lichaam. Het zorgt ervoor dat de waterhuishouding op peil wordt gehouden middels osmose. Als je lichaam veel water kwijt wilt raken, dan zorgt het ervoor dat natrium wordt uitgescheiden zodat middels osmose ook water wordt verloren. Als je de afleveringen over zuur base stoornissen hebt geluisterd, weet je dat je door middel van natriumexcretie ook de pH kunt beïnvloeden. En daarnaast heeft natrium een correlatie met de bloeddruk. Uit een studie gepubliceerd in the European Journal of Public Health van Geleijnse wordt een associatie gevonden tussen een natrium beperkt dieet en een verlaging van de bloeddruk. Nu is het niet zo indrukkend dat je van een systolische bloeddruk van 220 naar een bloeddruk van 120 gaat, maar je moet maar zo denken. Kleine beetjes helpen.
Natrium is dus een belangrijk zout in ons lichaam. Het lichaam wil het natrium tussen de 135 en 145 mmol/L houden. Dat betekent dat een natrium onder de 135 mmol/L een hyponatriëmie is. Wat gebeurt er dan? Om een concentratie te laten zakken, moet je of meer zoutloos water toevoegen zodat het natrium wordt verdund of veel meer natrium verliezen dan dat je water verliest. Want wat gebeurt er bij een hyponatriëmie. Je lichaam wilt zo graag een normale natrium hanteren dat er water naar intracellulair wordt gebracht. En dit is voor een bepaald orgaan zo precair! Er ontstaat een relatieve overhydratie van je cerebrum, je kunt hersenoedeem krijgen. Je kan het nog redelijk lang compenseren, maar zodra je symptomen krijgt dan weet je dat er sprake is van hersenoedeem. De patiënt wordt misselijk, wordt verward en klaagt van hoofdpijn. In ernstige gevallen gaan patiënt braken wat zeker duidt op een verhoogde intracraniële druk en ze kunnen suf worden, insulten krijgen of zelfs in coma raken.
Het is natuurlijk belangrijk om te weten wat de oorzaak van zo’n hyponatriëmie is, want dan kun je het adequaat behandelen. Allereerst is het belangrijk om een onderscheid te maken in hypotone, normotone en hypertone hyponatriëmie. En dit heeft te maken met de osmolaliteit. De meest voorkomende variant is de hypotone hyponatriemie waardoor de osmolaliteit van je bloed gedaald is. Dit komt omdat natrium onder andere voor de osmolaliteit zorgt, dus een laag natrium zorgt voor een verlaagde osmolaliteit. Als er een normotone hyponatriemie is, dan is dit vaak een labfoutje. Dit betekent dat er wel een normaal natrium is, maar dat het lab dit aanziet voor een hyponatriëmie. Het wordt ook wel een pseudohyponatriëmie genoemd. Vaak komt dit vanwege een hyperproteinemie, hypertriglyceridemie of hypercholesterolemie. Bij een hypertone hyponatriëmie zijn een osmotische stoffen actief die ervoor zorgen dat de osmolaliteit hoger is dan normaal. Een heel bekend voorbeeld is een hyperglycemie. Glucose verhoogt de osmolaliteit. Het trekt water uit intracellulair waardoor je een verdunnings hyponatriëmie krijgt. Je wordt hierdoor intracellulair ondervuld. Hierin zit het verschil met een hypotone hyponatriëmie, want als je intracellulair ondervuld raakt kan er ook niet zo snel hersenoedeem ontstaan. Patiënten met een hyperglycemie hebben dus vooral vocht nodig. Maar we gaan hier nog een keer wat dieper op in als we het gaan hebben over een diabetische ketoacidose. Dus die hypotone hyponatriëmie komt het vaakst voor en kan voor zeer vervelende symptomen zorgen. Voordat we gaan kijken welke oorzaken hier aan de grondslag liggen, moet er eerst iets van mijn hart. Want als jij een patiënt hebt die hoofdpijn heeft, misselijk is en verward wordt met een hyponatriëmie dan gaan we niet de tijd nemen om uit te zoeken wat nu precies de oorzaak is. Dan moeten we het zo snel mogelijk behandelen. Of als jij vorige week toevallig nog een natrium hebt gezien van 135 en nu van 115, dan kijk je tegen een acute hyponatriëmie aan en dan is het ook geoorloofd om direct te handelen. En hoe doen we dit nu beter dan puur zout te geven, het bekende hypertoon zout. Je geeft 100 tot 150 ml van NaCl 3% in 20 minuten en je mag dit eventueel nog een keer herhalen. Het doel is om het natrium met 5 mmol in 1 uur te laten stijgen. En natuurlijk om de symptomen te verbeteren, want die geven de ernst van de situatie aan.
Goed, dan hebben we dat gedaan dan gaan we nu eens kijken wat de oorzaak is. Om achter de oorzaak te komen hebben we allereerst een goede anamnese en lichamelijk onderzoek nodig. Op die manier krijg je hints wat de eventuele oorzaak zou kunnen zijn. Om een goed onderscheid te maken heb je de urine van de patiënt nodig. Je laat daarin de osmolaliteit en het natrium bepalen. Allereerst de osmolaliteit. Als die laag is, onder de 100 mOsm/kg, dan betekent dat je heel weinig osmolen uitplast. Oftewel je plast voornamelijk vocht uit en niet zozeer afvalstoffen. Dit gebeurt als je grote hoeveelheden water drinkt of als je grote hoeveelheden hypotoon vocht via het infuus krijgt. Je nieren kunnen zoveel vocht niet meer aan en je verliest daarnaast ook grote hoeveelheden vocht via de urine alleen zonder toename van grote hoeveelheden afvalstoffen. Dan heb je ook nog de bier potomanie en de tea&toast. Bier potomanie is een ander woord voor patiënten die grote hoeveelheden bier drinken. Tea&toast staat voor een specifieke situatie waardoor ondervoeding wordt veroorzaakt. Hiermee worden de ouderen bedoeld die soms niet in staat zijn om voedzame maaltijden te maken voor zichzelf. Bij beiden is er sprake van een ondervoedingsstatus met een lage inname van eiwitten en natrium. Het ureum wat je normaal gesproken uit plast en ook een maat is voor hoeveel je plast, is afkomstig van de afbraak van eiwitten. Maar als je een te lage eiwitinname hebt, dan heb je niet zoveel ureum om uit te plassen en houdt je water vast waardoor er een verdunning optreedt van je natrium, een hyponatriëmie. Dus primaire polydipsie, bier potomanie en ondervoeding kunnen zorgen voor een hyponatriëmie met een laag urine osmolaliteit. Bij een urine osmolaliteit boven de 100 mOsm/kg kunnen wij ook zeggen dat ADH oftewel vasopressine actief is. ADH zorgt allereerst voor constrictie van de arteriolen in de nieren waardoor er dus minder bloed door de nieren stroomt met als resultaat minder filtratie per uur. Daarnaast stimuleert ADH het activeren van de zogenaamde auqaporines in de verzamelbuizen zodat water zoveel mogelijk wordt gereabsorbeerd. Je urine wordt erg geconcentreerd en zal dus een hogere osmolaliteit hebben. Terwijl je in je bloed juist verdunning van natrium krijgt door meer water reabsorptie dan natrium reabsorptie in de nieren. Als de urine osmolaliteit boven de 100 mOsm/kg is, dan gaan we verder kijken naar het natrium in de urine. Want wordt er veel natrium uitgescheiden in de urine of houdt het lichaam het natrium het liefst bij zich? Als je urine natrium laag is, onder de 30 mmol/L dan betekent dat er geen probleem is in de nieren, maar dat er een probleem is in het lichaam waar je nieren op reageren door zoveel mogelijk natrium in het lichaam te houden. Wanneer je urine natrium hoog is, boven de 30 mmol/L dan is er een verandering in de nieren die ervoor zorgt dat natrium gewoon wordt uitgescheiden ondanks dat je een hyponatriëmie hebt.
Laten we beginnen met een laag urine natrium onder de 30 mmol/L. Er is hier sprake van een laag effectief arterieel bloedvolume en je lichaam reageert hierop door ADH vrij te zetten. Nu kunnen we dit onderverdelen in twee categorieën. Er is sprake van een toegenomen extracellulair volume of er is sprake van een afgenomen extracellulair volume. Nu klinkt het gek om een toegenomen volume te hebben, maar een verlaagd bloedvolume. Maar je kan teveel vocht bij je hebben, maar dat vocht zit op de verkeerde plek en dus niet in de bloedbaan, het arterieel bloedvolume. Bekende voorbeelden zijn hartfalen, cirrose en nefrotisch syndroom. Als je een afgenomen extracellulair volume hebt, heb je al snel een verlaagd effectief arterieel bloedvolume. Dit komt voor bij forse diarree of braken, als je net met diuretica bent gestopt die bijvoorbeeld eerder leidde tot een hyponatriëmie of bij sekwestratie. Sekwestratie is het verlies van vocht in een 3e ruimte, denk dan aan pleuravocht bij pleuritis carcinomatosa, een ileus of een bloeding in een spier, buikholte of thorax. Dit zijn allemaal voorbeelden waarbij het effectief arterieel bloedvolume verlaagd is waardoor ADH wordt vrijgezet om vocht vast te houden.
Dan kijken we nu naar een hoog urine natrium boven de 30 mmol/L. Gezien de hoge osmolaliteit is het ADH ook hier actief, maar is er daarnaast nog een ander mechanisme werkzaam die zorgt voor natrium excretie ondanks een hyponatriëmie. De meest verdachte oorzaak die eigenlijk altijd op nummer 1 moet staan als je in het lab een hyponatriëmie ziet zijn diuretica. Je kunt dit bevestigen met een urine osmolaliteit en natrium, maar dit is de meest beruchte oorzaak van een hyponatriëmie. Er zijn verschillende soorten diuretica zoals lisdiuretica, thiazide diuretica en kaliumsparende diuretica. Zij zorgen op 3 verschillende manieren voor natriumverlies. De lisdiuretica, denk aan furosemide, inhiberen de Na-K-Cl transporter in de lis van Henle waardoor je natrium verliest in de urine. De thiazide diuretica, denk aan hydrochloorthiazide, remmen de natriumchloride transporter in de distale tubulus waardoor je ook weer natrium in de urine verliest. En als laatste kaliumsparende diuretica, zoals spironolacton. Dit zorgt ervoor dat kalium wordt gereabsorbeerd, maar dit gaat gepaard met een verlies van natrium in de urine. Dat natriumverlies zorgt ervoor dat water wordt aangetrokken in de urine door osmose, het effect van diuretica. De meeste frequente oorzaak is een thiazide diureticum en in mindere mate een kalium sparend diureticum. Lisdiuretica als monotherapie veroorzaken niet zo snel een hyponatriëmie. Nu zou je denken dat excretie van het natrium precies de hoeveelheid water aantrekt dat je een normale concentratie blijft behouden in je bloed. Maar op één of andere manier kun je dus ook meer natrium verliezen dan dat je water verliest met als gevolg een hyponatriëmie. Dat mechanisme is zoals vaak nog niet helemaal bekend.
Goed, gebruikt de patiënt geen diuretica? Dan moeten we natuurlijk verder kijken. Allereerst gaan we weer een onderscheid maken in een afgenomen extracellulair volume en een normale extracellulair volume. Een laag extracellulair volume verwacht je bij een primaire bijnierinsufficiëntie, renaal zoutverlies, cerebral salt wasting en braken. Jawel, bij braken kun je een hoog of laag urine natrium krijgen, houdt daar rekening mee. Of print de zakkaart die je vindt op www.medicastpodcast.nl zodat je elk moment even kan spieken hoe het ook alweer zat. Bij een primaire bijnierinsufficiëntie is er sprake van een hypocortisolemie wat ervoor zorgt dat er een toename van ADH is. Cortisol onderdrukt namelijk de centrale ADH afgifte. Daarnaast zorgt het tekort aan mineralocorticoïden ervoor dat de excretie van natrium wordt gestimuleerd. Aan de ene kant is er reabsorptie van water en aan de andere kant een verlies van natrium. Ze kunnen op verschillende manieren veel vocht verliezen waardoor je dus een hypovolemische patiënt krijgt met een hyponatriëmie. Dit wordt versneld als er een Addisonse crisis is. Bij renaal zoutverlies is de nierfunctie zo slecht dat het moeite heeft met de vrije waterklaring. Hierdoor krijg je opnieuw verdunning van het natrium in het bloed en juist een geconcentreerde urine met een natrium >30 mmol/L. Het mechanisme achter cerebral salt wasting is nog niet volledig begrepen. Is je patiënt gewoon normaal gevuld, dan kunnen hypothyreoïdie, hypocortisolisme, oftewel secundaire bijnierinsufficiëntie en het beruchte SIADH een rol spelen. Nou het mechanisme achter een tekort cortisol heb ik je net uitgelegd en het mechanisme achter een hyponatriëmie bij een hypothyreoïdie is nog niet helemaal bevestigd. Het komt wel vooral voor bij patiënten met een myxoedeem. En dan die beruchte SIADH, wat is dit nu eigenlijk. Het staat voor syndrome of inappropriate ADH secretion. Iets zorgt ervoor dat ADH wordt gestimuleerd wat zorgt voor waterretentie en verdunning van het natrium. En laten die oorzaken uiteenlopend zijn. Eerst moet je de andere oorzaken die ik net heb genoemd uitsluiten. Dan pas mag je denken aan SIADH, het is dus een uitsluitingsdiagnose. Onderliggende oorzaken zijn verdeeld in maligniteiten, longziekten, neurologische ziekten, geneesmiddelen en nog wat overige oorzaken.
Oke, je hebt de zakkaart erbij gepakt. Je weet wat de oorzaak is van de hyponatriëmie, maar hoe ga je dit nu behandelen? Zijn er ernstige symptomen aanwezig, zoals braken, hoofdpijn en verward, of is het tijdens de opname acuut ontstaan? Dan geef je 100 tot 150 ml 3% NaCl in 20 minuten. De reden dat je hypertoon zout geeft, is omdat je het serum hypertoner maakt waardoor vocht vanuit het extracellulaire component wordt aangetrokken naar de vaten. De reden dat symptomen als braken, hoofdpijn en verwardheid aanwezig zijn is door het hersenoedeem. Hypertoon zout verlaagt het hersenoedeem. Bij symptomatische patiënten zouden de klachten moet verbeteren na deze gift. Meten is weten, dus laat na een uur opnieuw een natrium bepalen. Als de klachten niet verbeteren, kun je het nogmaals geven. Meestal is een stijging van 5 mmol/L voldoende om de klachten te verbeteren. Sommigen denken dat NaCl 0.9% de aangewezen behandeling is voor een hyponatriëmie. De concentratie natrium in dit infuus is 154 mmol. Dit is slechts iets hoger dan je normale serum natrium en je zult daardoor heel veel volume nodig hebben om het natrium te laten stijgen. Eigenlijk de enige indicatie om NaCl 0.9% is bij die patiënt met een hyponatriëmie en ook een hypovolemie. Bij een verhoogd ECV of een hypervolemie is het juist belangrijk om een vochtrestrictie te geven. Je geeft het lichaam dan de kans om het vrije water uit te plassen zonder dat je er aan de andere kant vrij water in gooit. Het zorgt er dus voor dat het serum wat wordt ingedikt, waardoor je een hogere concentratie krijgt. Dit is ook erg belangrijk bij SIADH. Ga je namelijk een NaCl infuus starten bij een patiënt met SIADH, dan gaat het lichaam het vocht uit dit infuus vasthouden, terwijl het natrium niet per se in het lichaam wordt behouden. Je verergert hiermee de hyponatriëmie. Uiteraard kun je het beste de onderliggende oorzaak behandelen zodat je niet over een paar dagen weer voor hetzelfde probleem staat. Behandel zo veel mogelijk het hartfalen, leverfalen of nefrotisch syndroom. Stop indien kan de diuretica. Substitueer het cortisol of schildklierhormoon.
Er is een belangrijk aspect bij de behandeling van een hyponatriëmie waar je rekening mee moet houden. De natrium concentratie mag maximaal 10 mmol/L stijgen in 24 uur en maximaal 18 mmol/L in 48 uur. Dit is belangrijk om de hersenen te laten wennen aan de veranderende osmolaliteit. Corrigeer je namelijk het natrium te snel, dan wordt de osmolaliteit in het serum hoger, waardoor water uit de hersenen naar het serum wil. Je krijgt een dehydratie van je hersenen waardoor demyelinisatie kan optreden. Vaak zie je dat patiënt eerst opknappen van de hyponatriëmie en nadien ineens flink achteruit gaan. Symptomen die kunnen optreden zijn paralyse, insulten, dysartrie en dysphagie. Zorg ervoor dat je het natrium elke 4 uur controleert bij een hyponatriëmie en dat je die 10 mmol/24 uur stijging absoluut als een limiet ziet en niet als streefdoel.
Wat als je natrium ineens heel erg stijgt? Dan kan er sprake zijn van overcorrectie of autocorrectie. Bij overcorrectie overschrijd je onbedoeld die 10 mmol/L per 24 uur. Dit gebeurt vaak als je gaat behandelen met hypertoon zout. Een autocorrectie overkomt je als de stimulus voor ADH secretie ineens wegvalt. Je gaat weer water uit plassen waardoor je natrium ineens snel kan stijgen. Dit kan dus ook voor overcorrectie zorgen. Je ziet dit bijvoorbeeld als je een hypovolemie gaat behandelen met vocht of als je steroiden gaat starten bij een bijnierinsufficiëntie. Ik zeg het dus nog één keer. Meet je natrium elke 4 uur om dit soort dingen op tijd op te sporen. Zie je dit gebeuren bij je patiënt, stop dan gelijk met je hypertoon of isotoon NaCl infuus. Geef desnoods bij erge overcorrectie een hypotoon infuus zoals glucose 5%. Als laatste redmiddel heb je desmopressine wat een antidiuretische werking heeft en dus eigenlijk een hyponatriëmie stimuleert. Laatste keer, meten is weten.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 2 p 319 > Klik hier voor de boeken en pockets
Hyponatriëmie https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a7139.pdf
- Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in Western populations. J. Geleijnse, F. Kok, D. Grobbe. European Journal of Public Health. 2004; 14 (4), 235-239 doi: 10.1038/sj.jhh.1001953
- Beer potomania in non-beer drinkers: effect of low dietary solute intake. S. Thaler, I. Teitelbaum, T Berl. American Journal of Kidney Diseases. 1998; 31 (6), 1028-1031
- Urea transport in the kidney. J.D. Klein, M.A. Blount, J.M. Sands. Comprehensive physiology. 2011; 1 doi: 10.1053/ajkd.1998.v31.pm9631849
- Thiazide-Induced hyponatremia. K. Hwang, G. Kim; Electrolyte Blood Press; 2010, 8 (1) 51-57 doi: 10.5049/EBP.2010.8.1.51