Syncope deel 2
- 15 apr
- 12 minuten om te lezen
Welkom bij de tweede aflevering over syncope. Die patiënten zijn zo lastig te benaderen omdat het symptoom waarmee ze binnenkomen alweer weg is. Maar er kunnen hints zijn in het verhaal of je lichamelijk onderzoek dat je moet alarmeren op een potentieel ernstige oorzaak van de syncope. Waar we het in de vorige aflevering hebben gehad over de onschuldige oorzaken van een syncope, gaan we het nu hebben over de ernstige oorzaken van een syncope. De rode vlaggen die je eruit moet halen om de oorzaak op te sporen. Deze aflevering vereist wel de basiskennis van diverse ziektebeelden en basis ECG kennis. Mocht je je ECG kennis nog wat willen opkrikken, neem dan even een kijkje op MakeScienceWork. Heleen heeft een handige en snelle basis cursus ECG voor je gemaakt die je zelfverzekerder laat worden om ECG’s te lezen.
Als iemand een syncope heeft gehad, moet je altijd bedacht zijn op cardiale oorzaken die een syncope kunnen uitlokken. En dat is nog knap lastig! Vaak is het van voorbijgaande aard en heb je achteraf niks wat een hint kan zijn wat het geweest is. Het is belangrijk om de ziektebeelden te kennen die een syncope kunnen uitlokken, zodat je tijdens je anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek specifiek kunt kijken of je hints ziet. De belangrijkste groep zijn de ritmestoornissen. Dit kun je onderverdelen in een bradycardie of een tachycardie. Even belangrijk om vooraf te vertellen is dat je dit echt niet allemaal uit je hoofd hoeft te weten. Ik ga je vertellen wat je kunt zien bij diverse ritmestoornissen zodat je weer even het: oh ja zo zat het moment hebt. Dat is namelijk waarom ik Medicast Podcast begonnen ben, herhalen wat je eigenlijk al ooit hebt geleerd. Zie je iets afwijkends waarbij een lampje gaat branden, maar je weet niet meer waarom: bel de cardiologie. Zij hebben ervoor gestudeerd, dus zij kunnen het het beste interpreteren. Ik help je om dat lampje te laten branden, zodat je hulp kunt inschakelen.
Oorzaken van een bradycardie zijn een sick sinus syndroom. Het sick sinus syndroom is eigenlijk een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij er een disfunctie is van de sinusknoop. Hierdoor krijg je een sinusbradycardie, sinusarrest of SVT’s. Het ontstaat vaak op oudere leeftijd, door autonome disfunctie, door ischemie of chirurgie, bij bepaalde medicatie zoals bètablokkers, calciumkanaalblokkers, anti-aritmica en digoxine, bij infectieuze oorzaken of bij een cardiomyopathie. Je kunt naast een syncope opvliegers, vermoeidheid, dyspneu en palpitaties krijgen. Op het ECG kun je diverse dingen zien. Zo kun je een sinusbradycardie zien, een traag sinusritme. Er kan ook een sinus arrest zijn, dan komen er meer dan 2 seconden geen P-toppen voor op het ECG. Je snapt dat hoe langer dat duurt, hoe meer risico op een syncope. Je zou eventueel ook escape ritmes kunnen zien, elektrische activiteit die ontstaat vanuit een ander deel van het hart, omdat het geen signaal krijgt vanaf de sinusknoop. Er zijn drie plekken in het hart waaruit zo’n escape ritme kan ontstaan. Dit is een atriaal escape ritme dat uiteraard in de atria ontstaat. Je hebt een abnormale P-top met een smal QRS. Dan heb je een escape ritme dat uit de AV-knoop ontstaat, het AV junctioneel ritme. Je ziet dan geen verband meer tussen de P-toppen en de QRS complexen. De QRS complexen zijn smal. En het escaperitme kan ontstaan uit de ventrikels, het ventriculaire escape ritme. Opnieuw zie je geen verband meer tussen de P-toppen en het QRS complex waarbij het QRS complex breed is. Het ventriculair escape ritme wordt ook geassocieerd met een traag ritme tussen de 24-40/min. Dus zie je een heel traag ritme, pauzes of gekke morfologie van de P-toppen of QRS complexen, wees dan alert en roep om hulp.
Een AV blokkade kan ook een oorzaak zijn van een syncope, dit kan onschuldig zijn of ernstige gevolgen hebben. Bij een eerstegraads AV block heb je alleen een verlengd PR interval, bij een tweedegraads AV blok type I Wenckebach neemt het PR interval elke slag toe totdat het QRS complex ontbreekt en dan begint het weer opnieuw. Bij deze typen ondervinden de patiënten vaak geen symptomen. Maar als de AV blokkade evolueert naar een 2e graads AV block type II Mobitz of zelfs een 3e graads AV block dan is er een grote storing in de elektrische activiteit van het hart en kun je onder andere een syncope krijgen. Bij een 2e graads AV block type II Mobitz vallen de QRS complexen elke keer weg om de zoveel slagen. Dit komt meestal voor bij een verlengd PR-interval, maar kan ook voorkomen bij een normaal PR-interval. Bij een 3e graads AV block is er geen verband meer tussen de P-toppen en de QRS slagen en kun je herkennen aan het feit dat je de P-toppen overal kunt terugvinden. Netjes voor het QRS complex, verstopt in het QRS complex, net voor de T-top, noem het maar op. Naast de syncope kun je ook duizeligheid, vermoeidheid, thoracale pijnklachten en acute hartdood zien. Een AV block wordt vaak veroorzaakt door ouderdom, medicatie, ischemie, chirurgie of na een ablatie. Zie je een verlengd PR-interval van meer dan 200 ms, vraag om hulp. Misschien is dit de oorzaak van de syncope.
Ook bundeltak blokken kunnen op een bepaalde manier voor een syncope zorgen. Er zijn drie bundels die vanuit de AV knoop door de bundel van His naar de ventrikels gaan, de rechter bundel, de linker anterior en de linker posterior bundel. Dus de linker bundel is opgedeeld in twee bundels. Bij een bundeltakblok heb je een verbreed QRS complex van meer dan 120 ms. De rechter bundeltak blok kun je herkennen aan een positief QRS complex in V1, ook wel de konijnoren of kleine r, grote R genoemd. Een volledige linker bundeltak blok herken je aan de brede R toppen in de laterale afleidingen en de begeleidende ST afwijkingen in V1-V2. Maar hoe herken je ook alweer de linker anterior en de posterior hemie blokken? Ik onthoud het altijd op de volgende manier. Het QRS is iets verbreed tussen de 100 en 120 ms. Bij het linker anterior hemiblok is er een linker as. Dit is allebei met een L en een A, linker anterior en linker as. Bij eenzelfde verbreed QRS tussen de 100-120 ms en een rechter as, dan is er sprake van een linker posterior hemiblok. De oorzaak van een rechter bundeltak blok zijn overbelasting van het rechter ventrikel, cardiomyopathie, ischemie en veroudering. Een nieuw ontstane LBTB bij syncope is altijd verdacht en moet verder worden onderzocht. De oorzaken van een linker bundeltakblok zijn cardiomyopathie, ischemie en hypertensie. Deze bundeltak blokken geven geen klachten, maar als twee bundels al niet werken en de 3e bundel hapert even, dan is er geen geleiding meer naar de ventrikels en staat je hart even stil. Dit kan natuurlijk een syncope veroorzaken. Vaak zien we dit in één bepaalde vorm, namelijk een rechter bundeltak blok in combinatie met een linker anterior hemi block. Als er daarnaast ook nog een 1e graads AV block speelt, dan spreken we van een trifasciculair blok. Deze combinatie heeft een hoog risico op een 3e graads AV block. Zo’n hapering moet je maar net vangen op je ECG, want zodra het hart het weer oppikt zie je alleen nog de twee bundeltak blokken terug op het ECG. Weet dan dat er mogelijks een hapering heeft opgetreden en dat dit de oorzaak kan zijn van de syncope, ook al heeft de patiënt al jaren een RBTB en LAHB. Zie je dus een bundeltakblok, dus een QRS van boven de 120 ms, op het ECG, roep om hulp.
Dan gaan we naar de oorzaken van een tachycardie, zoals een supra- en ventriculaire tachycardie, long-QT syndroom, Wolff-Parkinson-White of Brugada.
Een supraventriculaire tachycardie, ook wel SVT genoemd, kan zorgen voor een syncope. Er zijn verschillende soorten zoals atriumfibrilleren, atriumflutter, atriale tachycardie, AVRT/AVNRT en AV junctional tachycardie. Soms zijn deze ritmestoornissen nog aanwezig bij presentatie, maar je kunt ook een volstrekt normaal ritme terugvinden. Er zijn dan geen hints meer aanwezig die doen denken aan zo’n ritmestoornis. De patiënt kan alleen soms palpitaties herinneren die je kan doen denken aan een SVT. Andere tekenen die doen denken aan de SVT zijn vermoeidheid, duizeligheid, thoracale pijnklachten en dyspneu.
Bij een ventrikeltachycardie, ook wel VT genoemd, kan de prikkel ontstaan in de ventrikels die vervolgens afvuurt >100/min waardoor het sinusritme wordt overstemd, maar het kan ook een re-entry fenomeen zijn waarbij de ventrikels constant gestimuleerd worden door de elektrische activiteit die reeds aanwezig is. Doordat de elektrische geleiding via de ventrikels gaat, krijg je een QRS verbreding. Soms zie je bij patiënten die aan de monitor liggen dat ze een paar ventriculaire slagen hebben. Ze hebben er geen last van en het duurt maximaal 30 seconden. Dit noemen we dan een non-sustained VT. Maar zodra die slagen langer dan 30 seconden duren of als het symptomatisch wordt, zoals gebeurd bij een syncope dan moeten we wel iets doen. Een syncope is dan nog een milde variant, want zo’n VT kan ook zorgen voor acute hartdood. Je weet nooit of de patiënt een VT heeft gehad tijdens de syncope. Je krijgt een normaal ECG voor je, maar soms bij wat langere observatie kan het voorkomen dat de patiënt episodes van een VT laat zien en dat moet een teken aan de wand zijn dat er mogelijks sprake is geweest van een VT. Ligt de patiënt aan de monitor en ontstaat er plots een tachycardie? Print de ritmestrook uit en bel de cardioloog voor hulp.
Een long-QT syndroom is een erfelijke aandoening waarbij de patiënt een verlengde QTc tijd heeft. Het risico van een lange QTc tijd is dat er een re-entry fenomeen kan ontstaan in de ventrikels waardoor de zogenaamde torsades de pointes ontstaan. Er zijn dan alleen maar brede QRS complexen zichtbaar die zoals ze het noemen circuleren rondom de basislijn. Bij een torsades gaat de stroom wisselend door het hart, het QRS complex is positief, wordt steeds negatiever om vervolgens weer positief te worden. Praktisch zie je QRS complexen die van hoge amplitude naar lage amplitude gaan en weer terug. Je kunt niet alleen met een congenitale aandoening torsades de pointes krijgen, ook bepaalde medicatie kan de QT tijd verlengen en torsades de pointes uitlokken. Op je ECG moet je goed controleren of er sprake is van een lange QTc tijd. En neem niet klakkeloos de QTc tijd over die al berekend is voor je, maar kijk er kritisch naar en bereken het eventueel handmatig bij twijfel. Naast een syncope kunnen klachten ontstaan van convulsies en acute hartdood. Deze klachten kunnen typisch worden uitgelokt door inspanning.
Oke, dan verder naar de Wolff-Parkinson-White oftewel WPW. Dit is een congenitale hartritmestoornis waarbij er nog een bundel loopt van de atria naar de ventrikels, dit wordt de bundel van Kent genoemd. Het is congenitaal, dus bij de geboorte aanwezig, maar het is vaak niet erfelijk. Wat er kan gebeuren is dat er een re-entry circuit ontstaat over die bundel van Kent waardoor je dus een tachycardie krijgt. Patiënten hebben last van syncopes, palpitaties, duizeligheid, thoracale pijnklachten en dyspneu. In het ECG van deze patiënten zit altijd een hint verstopt waaraan je kunt zien dat ze WPW hebben. Door die bundel van Kent is er vroege depolarisatie van de ventrikels. Dit uit zich door een verkorte PQ-tijd en een iets breder begin van het QRS complex. We hebben het nu heel veel over ECG’s en alle afwijkingen die je erop terug kunt zien, maar soms moet je het gewoon zien om het te snappen. Dat kan natuurlijk niet met een podcast, maar gelukkig heb ik in het verlengde van deze podcast het instagramkanaal @medicastpodcast. Hier vind je handige berichten, reels en stories terug over alle onderwerpen waaronder deze aflevering. Neem daar ook zeker even een kijkje! Dan gaan we verder naar de laatste tachycardie die een syncope kan veroorzaken, het Brugada syndroom. Er is dan een storing in de natriumkanalen waardoor een ventriculaire tachycardie kan ontstaan. Die leidt uiteraard weer tot onder andere een syncope. Daarnaast kun je ook wat meer op het spoor worden gebracht door symptomen zoals naar adem happen tijdens de slaap. Hierbij kan vanzelfsprekend met een VT ook een acute hartdood optreden. Als iemand een Brugada syndroom heeft, kan het ECG compleet normaal zijn. Maar soms komen er typische afwijkingen naar voren die een hint zijn voor het Brugada syndroom. Dit is een typische ST elevatie met T-top inversie in V1-3. Het kan dus lijken op een septaal infarct, maar stiekem is het gewoon het Brugada syndroom. Deze twee oorzaken zijn heel lastig te spotten op een ECG, dus vergeef het jezelf als je dit niet hebt herkend.
Ook een myocarditis, ontsteking van de hartspier, kan een syncope veroorzaken door het ontstaan van ritmestoornissen. Je kunt allerlei diverse ritmestoornissen zien en er is geen ritmestoornis die je specifiek ziet bij een myocarditis. Daarnaast kunnen patiënten last hebben van vage thoracale pijn en progrssief hartfalen. De oorzaken kunnen zeer divers zijn, van bacterieel, viraal of door een schimmelinfectie tot auto-immuun, ziekte van Lyme en AIDS.
Als je dit zo hoort, kom je misschien tot de conclusie dat patiënten waarbij de syncope wordt
veroorzaakt door cardiale problemen, symptomen kunnen hebben van palpitaties, duizeligheid, thoracale pijnklachten en dyspneu. Het is belangrijk om dit uit te vragen. Het lichamelijk onderzoek is vaak weinig afwijkend. Maak wel altijd een ECG bij een syncope en leg de patiënt eventueel tijdelijk aan de telemetrie op de SEH of afdeling om hints te krijgen naar eventuele ritmestoornissen.
Oke, genoeg gekletst over ECG’s, maar we blijven nog even in de structurele cardiale oorzaken. Een aortaklepstenose geeft typisch een syncope bij inspanning. De achterliggende oorzaak is nog niet geheel bekend. Het kan komen doordat er vasodilatatie optreedt bij het sporten om de spieren van voldoende zuurstof te zien, maar dat het hart dit niet kan compenseren. Maar er wordt ook gedacht dat er ritmestoornissen kunnen ontstaan. Een aortaklepstenose ontwikkelt zich bijvoorbeeld bij de oudere patiënt, acuut reuma, congenitaal, hypertensie of ernstige atherosclerose van de aortaklep. De patiënt kan volledig asymptomatisch zijn, maar een syncope ontstaat vaak bij matig tot ernstige aortaklepstenose. Dan hebben patiënten ook last van inspanningsdyspneu, vermoeidheid en thoracale pijnklachten. Bij lichamelijk onderzoek hoor je een systolische souffle het luidst in de 2e intercostaal aan de rechterkant en vaak ook nog uitstralend naar de carotiden. Een pulmonalisklep stenose zou eventueel ook een syncope kunnen uitlokken, al komt dit zelden voor. Een pulmonalisklepstenose is vaak congenitaal, maar kan ook nog weleens voorkomen bij een carcinoïdyndroom of acuut reuma. Er zullen pas klachten optreden bij een zeer ernstige stenose en die lijken dan op een aortaklepstenose met inspanningsdyspneu en vermoeidheid. Je hoort een systolische souffle maximaal bij de 2e intercostaal aan de linkerkant. Beide diagnosen kun je herkennen aan de systolische souffle en worden bevestigd met een echo van het hart.
Een pulmonale hypertensie kan ook zorgen voor syncope. Er is dan een verhoogde druk aanwezig in het vaatbed van de longen. Door de hoge druk moet de rechterkant van je hart harder werken om het bloed naar je longen te krijgen. Hierdoor krijg je rechterkamerhypertrofie als compensatie. Je kunt je voorstellen dat een syncope in eerste instantie kan optreden bij inspanning, wanneer het hart nog harder zijn best moet doen om het bloed rondgepompt te krijgen met die hoge druk in de longen. De klachten zullen als eerste bij inspanning optreden zoals vermoeidheid, hartkloppingen, dyspneu en pijn op de borst. Maar op een gegeven moment zullen de klachten al bij de minste of geringste inspanning aanwezig zijn en kun je ook klachten krijgen zoals pijnlijke gewrichten en oedemen. Oorzaken zijn genetisch of bij aangeboren hartafwijkingen, secundair door vernauwing van de bloedvaten bij COPD, roken of een longembolie, bij leveraandoeningen, HIV en gebruik van drugs. Bij je lichamelijke onderzoek kun je hoogstens wat oedemen terug vinden, maar verder zijn er weinig tekenen die je op het spoor zetten. Om een definitieve diagnose te stellen moet je een katheterisatie doen waarbij je de druk meet in de rechterkamer. Uiteraard zijn er aanwijzingen die kunnen wijzen op pulmonale hypertensie zoals een vergrote rechter ventrikel op het ECG of een echo van het hart. Ook als grote problemen zijn van het hart kun je een syncope krijgen. Dit is vaak niet het primaire symptoom, want de patiënt is in veel grotere problemen. Zo kun je een syncope zien bij een acuut myocard infarct, aortadissectie of tamponade. Belangrijk dus om altijd de patiënt ABCDE te benaderen. Je zult vooral een C probleem zien bij deze aandoeningen, dus een afwijkend hartritme, kan ook bradycardie zijn maar vaak tachycardie, een hypotensie, klam en zweterig met verlengde capillaire refill. Een acuut myocard infarct onderscheidt je door de symptomen goed uit te vragen: pijn op de borst/bovenbuik, uitstralend naar de kaak of linkerarm, dyspneu, vermoeidheid. Maak laagdrempelig een ECG, want dit zijn de symptomen die ooit zijn beschreven maar vaker zie je vagere symptomen dan je geleerd krijgt uit de boeken. Op het ECG zie je ST-afwijkingen en dit kunnen zowel elevaties zijn zoals bij een STEMI of ST depressies of T-top afwijkingen bij een NSTEMI. Een aortadissectie is een noodsituatie en moet je zo snel mogelijk diagnosticeren. Denk hierbij aan pijn op de borst, maar misschien nog specifieker tussen de schouderbladen. Links-rechts verschil in bloeddruk bij de armen en neurologische afwijkingen. Denk je aan een aortadissectie, benoem het en maak een CT met contrast om dit uit te sluiten. Een tamponade kan acuut optreden bij een borsttrauma, maar ook langzaam bij een pericarditis bijvoorbeeld. Typisch hoor je verminderde harttonen en heb je ook minder hoge elektrische uitslagen op je ECG. Echter, bij een obese patiënt willen kleine voltages niet altijd iets zeggen. Je bevestigt een pericardeffusie met een echo van het hart en je noemt het pas een tamponade als je ook C problemen hebt bij een pericardeffusie.
Kort gezegd, bij syncope moet je altijd denken aan een cardiale oorzaak totdat het tegendeel bewezen is. Let op: een normaal ECG betekent geen cardiale oorzaak! Het is de combinatie van het normale ECG met het vermoeden of de bevestiging van een andere oorzaak wanneer je mag zeggen dat er geen cardiale oorzaak is.
Zo hallo, dit was een hele pil. Goed dat je tot het einde bent blijven hangen. Even kort samengevat: de meest voorkomende oorzaak van een syncope is vasovagaal door een uitwendig of een inwendige prikkel. Dit is onhandig maar onschuldig. Het zijn de ernstige oorzaken die je moet uitsluiten voordat je helemaal overtuigd mag zijn van je vasovagale oorzaak van de syncope. Kijk de patiënt ABCDE na en haal alleen met je klinische blik al de hemodynamisch instabiele patiënten eruit, patiënten met een cardiale souffle en de patiënten met een hypoglycemie. Maak altijd een ECG om ritmestoornissen te vangen en een infarct uit te sluiten. Vraag vervolgens goed aan de patiënt wat er precies is gebeurd en of er begeleidende klachten zijn om te kijken in welke richting je moet zoeken. Doe vervolgens specifiek onderzoek naar de diagnoses die je nog in je hoofd hebt. Een syncope is zelden het probleem — het probleem is wat je mist als je denkt dat het onschuldig is
Bronnen:
Khurana, R. K. (2012). Coat-hanger ache in orthostatic hypotension. Cephalalgia, 32(10), 731–737. doi:10.1177/0333102412449932
Opmerkingen