Syncope deel 1

Patiënten met een syncope zijn vaak onbevredigende patiënten. Er zijn vaak geen symptomen meer op het moment van presentatie en je komt er niet zo snel achter wat er nu echt gebeurd is. Er zijn ook diverse onschuldige oorzaken van een syncope, maar het is onze taak om juist die ernstige oorzaken eruit te pikken. Hoe doe je dit nu? Waar moet je op letten bij een patiënt die net een syncope heeft gehad? Aangezien het een breed onderwerp is zal de podcast worden opgedeeld in twee afleveringen. In deze aflevering fris ik je kennis op over de kenmerken van een syncope, de rode vlaggen die je er absoluut uit moet halen met je anamnese en lichamelijk onderzoek en de onschuldige oorzaken. Daarnaast gaan we het hebben over de pulmonale, neurologische en andere oorzaken van een syncope. In de volgende aflevering gaan we dieper in op de cardiologische oorzaken van een syncope.

Een syncope is kortdurend bewustzijnsverlies door hypoperfusie van de hersenen. Het is dus niet hetzelfde als een insult, waarbij er kortsluiting van de hersenen optreedt en zeker niet hetzelfde als een psychogene oorzaak waarbij een psychisch probleem een somatische uiting heeft zonder onderliggend afwijkend fysiologisch mechanisme. Soms wordt ook wel het woord collaps genoemd. Dit wordt iets breder gebruikt. De patiënt zakt dan in elkaar zonder duidelijke oorzaak en er hoeft niet per se bewustzijnsverlies te zijn geweest. Dat is er zeker wel bij een syncope. 

Een patiënt gaat voor routine onderzoek naar de radiologie voor een echo van de galblaas om te checken op galstenen. Nog voor het onderzoek raakt de patiënt onwel en verliest het bewustzijn. Jij staat erbij en iedereen kijkt naar jou. Vanochtend vertelde je namelijk nog dat je een interessante podcast had geluisterd over syncope. Je neemt een diepe zucht en stapt naar voren. Dit kun jij. De patiënt is inmiddels alweer bij gekomen en weet niet wat er gebeurd is. Is dit onschuldig of potentieel levensbedreigend? Wat ga je doen?

Het belangrijkste om als eerste te doen? Je hebt te maken met een patiënt die het bewustzijn heeft verloren, dat is een D probleem. Je benadert daarom de patiënt volgens de ABCDE systematiek. Zo kun je direct zien of er sprake is van instabiliteit die je gelijk moet tackelen. Is de patiënt bij gekomen en is er geen ABCDE instabiliteit? Dan wil je uiteraard weten of je aan ernstige diagnosen moet denken. Er zijn een paar belangrijke vragen om te stellen: Kwam de syncope voor tijdens inspanning, in rust of liggend? Zo ja, ernstige oorzaak tot het tegendeel bewezen. Waren er prodromen aanwezig? Dat kan gunstig zijn. Was er voor de syncope thoracale pijn of dyspnoe? Opnieuw ernstige oorzaak tot het tegendeel bewezen is. Zijn er in de familie patiënten op jonge leeftijd overleden zonder duidelijke oorzaak? Weer een rode vlag. Door deze vragen te stellen, kun je al gelijk een onderscheid maken in potentieel ernstige en potentieel onschuldige oorzaken. 

In de meeste gevallen is er een onschuldige oorzaak te vinden voor de syncope. Denk bijvoorbeeld aan de reflex syncope, deze is opgedeeld in drie varianten: vasovagaal, situationeel en sinus carotis. Bij dit soort syncope ontstaat een disbalans tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Er ontstaat een bradycardie en hypotensie. Dit voelt de patiënt vaak aankomen doordat hij/zij licht in het hoofd wordt, duizelig, misselijk en sterretjes begint te zien, de prodromale verschijnselen. Vervolgens verliest de patiënt het bewustzijn en valt ineen. Soms worden er kortdurende convulsies gezien die kunnen lijken op een epileptische aanval, maar dit is altijd slechts kort aanwezig en zo te onderscheiden van een epileptisch insult. Als de patiënt weer wakker wordt is hij/zij direct helder en heeft hij amnesie voor het gebeuren. Bij een vasovagale syncope is er een externe factor die zorgt voor een plotse bloeddrukdaling en/of bradycardie zoals lang staan, het zien van bloed, hevige pijn, warmte of een heftige emotie. Een situationele syncope is een reactie op een interne prikkel zoals bij mictie, defecatie, hoesten of niezen. Dit zie je vaak bij oudere patiënten terugkomen als ze bijvoorbeeld ‘s nachts naar het toilet gaan. De sinus carotis syncope is een speciale variant bij ouderen waarbij de baroreceptor in de carotis hypersensitief is. Normaal gesproken reageert deze baroreceptor op een hogere bloeddruk en gaat er een seintje naar je hersenen dat er meer vasodilatatie moet komen om te zorgen voor een stabiele bloeddruk. Bij een sinus carotis syncope is er slechts een lichte stimulatie nodig waarbij de baroreceptor wordt gestimuleerd en er een bradycardie, hypotensie en vasodilatatie ontstaan met als resultaat een syncope. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij het dragen van een strakke boord aan overhemden of het scheren van de baard. Dan is er ook nog de orthostatische hypotensie. Bij deze vorm faalt alleen het sympatische zenuwstelsel. Dit ontstaat nadat een patiënt recht op staat. Je lichaam kan niet snel genoeg reageren en zorgen voor vasoconstrictie. Dit zorgt voor een hypotensie en een syncope. Let op, dit ontstaat niet direct als je staat, maar vaak pas na 1-2 minuten. Patiënten worden dus niet wakker naast het bed of stoel, maar juist in de gang of halverwege de kamer. Het gebeurt vooral in de ochtend, bij warm weer, bij alcoholgebruik of na een zware maaltijd. Dit laatste wordt ook wel postprandiale hypotensie genoemd. Je bloeddruk daalt als je staat en je hart compenseert die vaak met een reflextachycardie. Alleen soms lukt dit niet en dit komt vooral bij oudere patiënten voor. Waar deze patiënten ook vaak last van hebben buiten de syncope om is coat hanger pain, oftewel een doffe pijn of oncomfortabel gevoel in de nek en schouders. Dit wordt veroorzaakt door milde ischemie van de spieren die het hoofd omhoog houden. Het verbetert typisch als deze patiënten gaan liggen en komt dus vaak voor bij langdurig zittende of staande posities. Orthostatische syncopes kunnen ook uitgelokt worden door diverse medicamenten zoals antihypertensiva, antidepressiva, cytostatica en neuroleptica. Het komt vaker voor bij diabetes, nierziekten, Parkinson, Lewy Body dementie en primair autonoom falen door een neurologische aandoening. Voor al deze oorzaken, reflex en orthostatische syncope is er in de acute fase geen specifiek onderzoek aanwezig waarbij je deze diagnose kunt bevestigen. Het is erg belangrijk om het verhaal goed uit te vragen en andere dingen uit te sluiten, bijvoorbeeld cardiale oorzaken. Maak altijd een ECG bij deze patiënten. Wanneer je een duidelijk uitlokkende factor hebt, typische prodromen, een snel herstel, geen rode vlaggen en een normaal ECG kun je een patiënt geruststellen. Maar… als dit niet past, als het verhaal niet klopt, of als je onderbuikgevoel zegt dat er meer speelt — dan wordt het gevaarlijk. 

Naast deze relatief onschuldige oorzaken van een syncope zijn er ernstigere oorzaken waaraan je moet denken, waaronder pulmonale oorzaken.  Een grote acute longembolie kan ook een syncope veroorzaken en een syncope is dan ook een alarmsymptoom. Wanneer er acuut een longembolie is, is je hart nog niet aangepast aan de hoge druk in je longen. Je cardiac output daalt en daarmee je bloeddruk. Je hersenen zijn hier vooral gevoelig voor en je valt flauw. Er is ook een vasovagale respons want door de hoge druk is er een acute rek van de pulmonale vaten die een bradycardie en hypotensie veroorzaken. De primaire oorzaak is de daling van de cardiac output, mogelijk versterkt door deze reflex respons. Een longembolie gaat gepaard met dyspneu of vermoeidheid, zeker acute dyspneu moet je op letten. Bij lichamelijk onderzoek vind je vaak een lage saturatie met een hoge ademhalingsfrequentie en een tachycardie. In het bloedgas vind je heel typisch een respiratoire alkalose met een krap pO2. De enige manier om een longembolie aan te tonen is een CT thorax met contrast. 

Dan gaan we verder naar de neurologische oorzaken die een syncope kunnen veroorzaken. Een CVA kan een syncope-achtige beeld geven. Niet de “typische” anterieure CVA’s, maar juist de minder voorkomende posterieure CVA, het vertebrobasilair CVA. Er is verminderde bloeddoorstroming van je vertebrale en/of basilaire arteriën die zorgen voor de bevloeien van de hersenstam, cerebellum, occipitale cortex en delen van de thalamus. Je hersenstam zorgt voor het bewustzijn, dus bij een CVA kan er een syncope achtig beeld ontstaan. Vaak staan er andere problemen op de voorgrond zoals oog- en visusstoornissen, acute duizeligheid, spraak- en slikstoornissen en minder frequent motorische en sensibele uitval. Het is lastiger te herkennen dan een anterieur CVA die je kunt opsporen met de bekende FAST methode; face drooping, arm weakness, speech difficulty en time to call. Het is daarom belangrijk om in je primary survey de globale neurologie te testen met het checken van de pupillen, de EMV score en aanwezigheid van lateralisatie. Maar vergeet ook zeker niet in je secondary survey een volledig neurologisch onderzoek te doen bij een patiënt met een syncope. Komt deze oorzaak in je op, spreek het uit en doe laagdrempelig een CT hersenen. Het is namelijk best lastig om het klinisch eruit te halen en als je erop tijd bij bent, kun je veel schade voorkomen. Een andere neurologische oorzaak voor een syncope is het subclavian steal syndroom. Je armen stelen bloed van je hersenen waardoor je flauw valt. Er is een ernstige stenose of occlusie van je a. subclavia proximaal van waar je a. vertebralis vertakt van de a. subclavia. Wat gebeurt er bij zo’n occlusie? Stel de occlusie zit aan de linkerkant. Bloed stroomt makkelijker naar plekken waar de weerstand het minste is. Het stroomt dus makkelijk naar de rechter a. subclavia en zo de a. vertebralis rechts in. Wat uniek is aan de a. vertebralis is dat de rechter en linker tak samen komen in de a. basilaris. En daar gebeurt iets bijzonders bij het subclavian steal syndroom. Doordat er weinig bloed via de linkerkant binnenkomt door de stenose is de druk daar een stuk lager dan in de a. basilaris. Dus in plaats van dat het bloed van de a. basilaris naar je hersenen gaat, valt het via de a. vertebralis links naar beneden richting je arm. Wanneer de patiënt zijn arm gebruikt, heeft zijn arm meer bloed nodig en onttrekt het als het ware bloed dat naar de hersenen wordt gepompt en kan de patiënt flauwvallen. Vaak gaat dit gepaard met begeleidende symptomen zoals duizeligheid, visusstoornissen, ataxie en diplopie omdat de a. basilaris het cerebellum en de occipitale kwab bevloeit. Andere symptomen zijn met betrekking tot de aangedane arm: vermoeid gevoel in de arm, kramp of pijn bij inspanning, koude arm of krachtsverlies. Bij je lichamelijk onderzoek vind je bij je primaire survey niet direct iets afwijkend, behalve als je de bloeddruk aan beide kanten gaat meten. Je vindt namelijk een hogere bloeddruk van >15-20 mmHg terug aan de aangedane kant. Je kunt daarnaast kijken of er een verminderde pols voelbaar is aan dezelfde kant en of je een souffle hoort over de a. subclavia. Luister daarvoor in de supraclaviculaire fossa, het deel boven je clavicula. Je kunt het diagnosticeren met doppler of CT met contrast. Of je kunt het eens uittesten en de patiënt zijn arm laten inspannen om te zien of het nog een keer gebeurt. Al zou ik eerder voor de eerste twee opties gaan, want die zijn toch een tikje betrouwbaarder. 

We gaan nog heel even door met wat andere oorzaken. Een paar oorzaken die een verlaagde bloeddruk veroorzaken en niet direct zichtbaar zijn aan de buitenkant, namelijk een hitteberoerte, een anafylaxie, een gastrointestinale bloeding (kan onzichtbaar zijn als de patiënt nog geen bloed braakt of bloed poept) en een trauma met bijvoorbeeld een inwendige bloeding. Belangrijk weer om altijd je patiënt ABCDE te benaderen om niets over het hoofd te zien wat je snel kunt oplossen. Over een hitteberoerte heb ik een hele podcast opgenomen, namelijk aflevering 38. Luister deze zeker nog even terug als je meer wilt weten. Zoek bij een anafylaxie naar tekenen van een allergische reactie zoals misselijkheid en braken, angio-oedeem en een huiduitslag. Vang je trauma patiënt op volgens de ATLS methode en denk aan de 4 B’s: borst, buik, bekken en benen  want hier kan ongemerkt veel bloed in zitten zonder dat je het direct door hebt. Diverse intoxicaties kunnen een syncope geven als gevolg van hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen, hypoxie of centrale depressie. Ritmestoornissen kun je krijgen bij overdoseringen van anti-aritmica, bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine. Torsades de pointes moet je letten bij tricyclische antidepressiva, antipsychotica en methadon. Hypoxie komt voor bij koolstofmonoxide of cyanide-intoxicatie, dus bij patiënten na een brand. En centrale depressie komt dan weer voor bij opioïden, benzodiazepinen en alcohol. Opnieuw ABCDE, dat blijft belangrijk! De allerlaatste oorzaak van een syncope is een hypoglycemie. Dit is een laat kenmerk van een hypoglycemie doordat je hersenen geen glucose meer hebben om te functioneren. Daarvoor merk je al symptomen zoals concentratiestoornissen, zweten, tremoren, verwardheid en gedragsveranderingen. In je D zit don’t ever forget glucose, dus bedside testen, want dan kun je gelijk starten met de behandeling. In de volgende aflevering duiken we in de cardiale oorzaken van een syncope die je echt niet mag missen. 

Bronnen: 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559059/

Khurana, R. K. (2012). Coat-hanger ache in orthostatic hypotension. Cephalalgia, 32(10), 731–737. doi:10.1177/0333102412449932

ECGpedia.org

https://emedicine.medscape.com/article/150638-clinical#:~:text=interventricular%20septum%20hypertrophy.-,Syncope,by%20atrial%20or%20ventricular%20tachyarrhythmias 

https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/pulmonale-hypertensie