Ileus

Vandaag een onderwerp dat je op bijna elke afdeling tegenkomt: SEH, chirurgie, intensive care, maar net zo goed gewoon op de verpleegafdeling, en dat tóch verraderlijk vaak te laat herkend wordt: de ileus.

Want “die buik loopt niet lekker” hoor je vaak. Het is zo'n zin die in een overdracht voorbijkomt en waar iedereen even bij knikt. Maar wanneer is het gewoon een trage darm na een operatie, iets dat vanzelf weer op gang komt, en wanneer moet je er wel echt iets mee? Dat onderscheid daar gaat het vandaag over. En ik beloof je: als je dit eenmaal scherp hebt, ga je nooit meer op dezelfde manier naar een opgezette buik kijken.

We pakken het stap voor stap aan. Eerst: wat is een ileus eigenlijk, en wat gebeurt er fysiek in die buik. Dan het verschil tussen mechanische en paralytische ileus. De oorzaken, en waarom leeftijd en voorgeschiedenis je al halverwege de diagnose kan brengen. Hoe je het herkent aan het bed. Welke diagnostiek je inzet en in welke volgorde. De behandeling op en, misschien wel het belangrijkste, welke signalen betekenen dat je niet moet wachten maar moet handelen. Ik sluit af met een korte casus, zodat het ook echt blijft hangen.

Even terug naar de basis. Een ileus is een stilstand van de darmpassage. De inhoud, voedsel, vocht, gas, komt niet meer vooruit. Simpel gezegd: er gaat van bovenaf van alles in, maar onderaan komt er niks meer uit, en alles ertussenin loopt vol. En dat kan twee fundamenteel verschillende oorzaken hebben. Dat onderscheid bepaalt álles wat je daarna doet.

De eerste: een mechanische ileus. Er zit fysiek iets in de weg. De darm wíl wel, knijpt en werkt, maar er is een obstructie die de boel tegenhoudt. Denk aan adhesies, verklevingen na eerdere buikchirurgie, en dat is veruit de meest voorkomende oorzaak, goed voor zo'n zestig tot zeventig procent van de dunnedarmobstructies. Verder een beklemde breuk, een tumor die het lumen langzaam dichtknijpt, of een volvulus waarbij een stuk darm om zijn eigen as draait. De tweede is een paralytische ileus, ook wel functionele ileus genoemd. Er zit niks in de weg, maar de darm beweegt niet. De peristaltiek ligt plat. De darm staakt gewoon zijn werk. Dit is klassiek na een buikoperatie, elke darm is na het opereren even beledigd en doet een tijdje niks, dat heet dan een postoperatieve ileus. Maar ook bij elektrolytstoornissen, waarbij hypokaliëmie de beruchtste is, bij opioïdgebruik, bij een peritonitis, of bij een ernstige systemische ziekte zoals sepsis.

Waarom is dat onderscheid nou zo cruciaal? Omdat een mechanische ileus vaak een chirurgisch probleem is. Daar moet soms met spoed iets gebeuren. Een paralytische ileus behandel je juist meestal conservatief: oorzaak wegnemen, ondersteunen, geduld hebben. Als je die twee door elkaar haalt, gebeurt er een van twee dingen die je geen van beide wilt. Of je opereert iemand die dat helemaal niet nodig had en stelt 'm bloot aan alle risico's van een buikoperatie. Of, en dat is de gevaarlijke kant, je laat iemand rustig liggen “ter observatie” terwijl er een strangulatie zit en de darm langzaam afsterft. Hou dat onderscheid dus de hele aflevering in je achterhoofd. Één simpele vraag: zit er iets in de weg, of doet de darm gewoon niks?

Even naar de pathofysiologie, want dit is precies het stuk dat in de meeste korte uitlegjes wordt overgeslagen. En dat is jammer, want als je dit snapt, begrijp je waarom een ileus niet alleen een buikprobleem is maar je patiënt ook systemisch onderuit kan halen.

Stel: er zit een obstructie. Wat gebeurt er bovenstrooms, dus vóór de blokkade? Daar hoopt van alles op. Gas, vocht, verteringssappen. De darm zet uit, het distendeert. En een uitgezette darmwand kent zijn eigen complicaties. De wand wordt dunner, slechter doorbloed, en gaat juist, tegen je intuïtie in, nog méér vocht uitscheiden naar het lumen toe in plaats van op te nemen. Dat heet third spacing: liters vocht verdwijnen uit de circulatie, de darm in. Je patiënt droogt van binnenuit uit terwijl er ogenschijnlijk niks weglekt.

En dat verklaart meteen waarom deze mensen zo ontregeld raken. Ze verliezen vocht, ze verliezen elektrolyten, ze gaan braken waardoor ze ook nog maagzuur en kalium kwijtraken. Het resultaat is vaak een gedehydreerde patiënt met een metabole alkalose en een laag kalium. En dat lage kalium, let op de vicieuze cirkel, verergert op zijn beurt weer een eventuele paralytische component. De ellende voedt zichzelf.

Dan de gevaarlijke escalatie. Naarmate die darm verder uitzet, loopt de druk in de wand op. Op een gegeven moment wordt die druk hoger dan de druk in de kleine bloedvaatjes van de darmwand zelf. En dan stokt de doorbloeding. De darm wordt ischemisch. Dit is het kantelpunt van een ileus die nog tijd heeft naar een ileus die dat niet meer heeft. Bij een volvulus of een beklemde breuk gaat dit nog veel sneller, want daar wordt de bloedtoevoer in één keer afgeknepen in plaats van langzaam dichtgedrukt.

Goed, je weet nu wat er gebeurt. Maar waardoor? De voorgeschiedenis en de leeftijd van je patiënt sturen je vaak al naar de juiste oorzaak voordat je ook maar iets hebt aangevraagd.

Begin bij de mechanische oorzaken, en splits ze op naar locatie, want dat helpt enorm.

In de dunne darm is de absolute koploper de adhesie. Verklevingen na eerdere chirurgie. Dus de vraag “ben je ooit aan je buik geopereerd?” is goud waard. Een litteken op de buik vertelt je soms meer dan een half lab. Daarna komen de beklemde breuken: een liesbreuk of een littekenbreuk waar een lus darm in vast komt te zitten. En bij iemand zonder operaties in de voorgeschiedenis maar met een knellende breuk staat de diagnose soms al bij het lichamelijk onderzoek

In de dikke darm verschuift het beeld. Daar is een tumor tot het tegendeel bewezen de belangrijkste oorzaak, zeker bij de wat oudere patiënt met veranderd ontlastingspatroon en gewichtsverlies. Verder zie je hier de volvulus, vaak het sigmoïd dat om zijn as draait, klassiek bij oudere, geinstitutionaliseerde patiënten met chronische obstipatie. En de simpele, soms onderschatte oorzaak: keiharde ingedikte ontlasting, fecale impactie, die de boel letterlijk verstopt.

Dan de paralytische oorzaken. Nummer één in het ziekenhuis is gewoon de postoperatieve ileus, na vrijwel elke buikoperatie ligt de darm even stil, en dat is tot op zekere hoogte normaal. Het wordt pas een probleem als het te lang duurt. Verder: elektrolytstoornissen, met hypokaliëmie voorop. Medicatie, en dan vooral opioïden, denk aan de postoperatieve patiënt die ruim oxycodon krijgt, dat is bijna een recept voor een luie darm. Ontstekingen in de buik zoals pancreatitis of peritonitis. En systemische ziekte: sepsis, maar ook iets als een onderste luchtweginfectie of een hartinfarct kan de darm stilleggen.

En dan nog een speciale, die je echt even apart in je hoofd moet hebben: de pseudo-obstructie, ook wel Ogilvie-syndroom. Dat is een massale verwijding van vooral het colon, met op de foto het volledige beeld van een mechanische obstructie, maar er zit niks in de weg. Het is functioneel. Je ziet het bij ernstig zieke, vaak oudere, bedlegerige patiënten. Belangrijk, omdat de behandeling totaal anders is dan bij een echte mechanische obstructie, en omdat het colon hierbij zo ver kan uitzetten dat het dreigt te perforeren.

Dus voordat je verdergaat, stel jezelf altijd even die drie vragen: is deze patiënt eerder aan de buik geopereerd, hoe oud is hij of zij, en wat zegt het ontlastingspatroon van de laatste tijd? Daarmee heb je je differentiaal vaak al bijna rond.

Goed, je staat bij de patiënt. Wat zie en hoor je? Vier klassieke symptomen, en juist de combinatie vertelt je vaak al welke kant je op moet denken.

Eén: buikpijn. Bij een mechanische ileus is die vaak krampend, in golven, de welbekende koliekpijn. De darm probeert tegen de obstructie in te knokken, ontspant, knokt weer. Patiënten beschrijven het als aanvalsgewijs, in vlagen. Bij een paralytische ileus is de pijn juist diffuser, zeurend, continu aanwezig maar minder uitgesproken. Het is meer een doffe, opgeblazen naarheid.

Twee: misselijkheid en braken. En let nu echt op de aard van het braaksel, want dat lokaliseert je probleem. Hoe hoger de obstructie in de darm zit, hoe vroeger en heftiger het braken. Er zit immers weinig darm boven om eerst vol te lopen. Zit het probleem juist laag, distaal in het colon, dan kan het braaksel na verloop van tijd zelfs fecaal worden: bruin, dun, en met een geur die je nooit meer vergeet. Fecaal braken is een serieus alarmsymptoom van een laaggelegen, vaak gevorderde obstructie.

Drie: een opgezette buik, distensie. En ook hier geldt de regel: hoe distaler de obstructie, hoe boller de buik, omdat er simpelweg meer darm vóór de blokkade vol komt te staan. Een hoge dunnedarmobstructie kan een relatief platte buik geven met heftig braken; een lage colonobstructie geeft een trommelstrakke, enorme buik met juist later braken.

Vier: geen ontlasting en geen flatus, oftewel scheten. Dit is een belangrijke en wordt vaak te makkelijk weggewuifd. Een patiënt die echt helemaal niks meer kwijtraakt, geen wind, geen ontlasting, die heeft een complete obstructie tot het tegendeel bewezen is. Let wel op een valkuil: in het begin van een obstructie kan de darm onder de blokkade nog één keer leeglopen, dus een laatste keer ontlasting of zelfs diarree sluit een obstructie hogerop niet uit.

En dan de auscultatie, waar enorm veel verwarring over bestaat. Bij een mechanische ileus hoor je in het begin juist gootsteengeruisen, hoogklinkende, rinkelende, metalig aandoende peristaltiek, de darm die hard werkt tegen de obstructie. Bij een paralytische ileus is het juist stil. Een doodstille buik. Máár, en dit moet je echt onthouden, auscultatie is notoir onbetrouwbaar en mag nooit in je eentje je beslissing dragen. Een mechanische ileus die lang bestaat wordt uiteindelijk óók stil, omdat de uitgeputte darm het opgeeft. Twee tegengestelde situaties kunnen dus exact hetzelfde klinken. Gebruik de buikgeluiden als één puzzelstukje, nooit als bewijs. Het lichamelijk onderzoek dat wél zwaar weegt, bespreek ik zo bij de alarmsignalen.

Nu komen we bij het stuk waar het echt om draait. Want de meeste ileussen hebben tijd. Je mag nadenken, aanvullen, overleggen. Maar er is één scenario dat die tijd niet heeft: de strangulatie. Bij een strangulatie is niet alleen de passage geblokkeerd, maar ook de bloedvoorziening van het darmsegment afgeknepen. En je weet inmiddels uit het pathofysiologie-blok wat dat betekent: de darm wordt ischemisch en gaat zonder ingrijpen necrotiseren. Dood weefsel in de buik, met als eindstation perforatie, fecale peritonitis en een septische shock. En dan praat je over uren, niet over dagen.

Wat moet je alarmeren? De pijn verandert van karakter: van golvend en krampend naar continu en heftig. Dat is vaak het eerste teken dat de darm van “knokken” is overgegaan naar “doodgaan”. Een patiënt die zieker oogt dan de buik op het eerste gezicht verklaart.Die algehele indruk, dat onderbuikgevoel, neem dat serieus. Koorts. Een hartslag die omhoog kruipt, tachycardie. Een stijgend lactaat in het bloedgas. En bij lichamelijk onderzoek tekenen van peritoneale prikkeling: druk pijn die aanhoudt, loslaatpijn, en in het ergste geval een plankharde buik die bij elke aanraking pijn doet.

En dan dat ene klassieke, gemene detail dat al heel wat mensen heeft gefopt: bij beginnende ischemie kan er een fase zijn waarin de pijn even afneemt, terwijl de patiënt ondertussen juist zieker wordt. Dat voelt als opluchting voor de patiënt én voor jou, maar het is geen verbetering. Het is de darm die afsterft en zijn zenuwuiteinden verliest. Trap daar niet in. Beoordeel altijd het hele plaatje, niet alleen de pijnscore.

De vuistregel: pijn die niet past bij wat je ziet, een patiënt die achteruit gaat of welke tekenen van peritonitis dan ook. Dat is geen “morgenochtend bij de visite nog eens kijken.” Dat is nú de chirurg bellen. Liever één keer te vroeg gebeld dan één keer te laat.

Hoe maak je het hard? En vooral: in welke volgorde, want je wilt geen tijd verliezen aan onderzoek dat je beslissing toch niet verandert. Eerst kijken we naar het lab. Een bloedgas met lactaat is hier echt goud waard. Ik noemde het al, een stijgend lactaat is een vroege, gevoelige marker van darmischemie, vaak nog voordat de buik echt alarmerend wordt. Een normaal lactaat sluit ischemie absoluut niet uit, maar een oplopend lactaat moet je altijd serieus nemen. Verder de elektrolyten, want hypokaliëmie kan een paralytische ileus zowel veroorzaken als in stand houden, en dat wil je corrigeren. Het is een van de weinige oorzaken die je redelijk makkelijk snel kunt oplossen. De nierfunctie en een volledig bloedbeeld geven je een beeld van de mate van uitdroging en van ontsteking; een oplopend CRP en leukocyten passen bij een gecompliceerd beloop. En vergeet bij twijfel niet aan andere oorzaken van een acute buik te denken, bijvoorbeeld een lipase bij verdenking pancreatitis. Dan: beeldvorming. De klassieke buikoverzichtsfoto, de X-BOZ, is grotendeels ingehaald door de CT, maar je ziet 'm nog. Op een staande opname zie je verwijde darmlissen en de beroemde spiegels — vloeistof-lucht niveaus, waar lucht en vocht in dezelfde lus boven elkaar staan. Aardig als eerste, snelle indruk, en soms zie je vrij lucht onder het diafragma bij een perforatie. Maar de X-BOZ vertelt je meestal niet wáár en al helemaal niet wáárom de obstructie zit. De CT-abdomen, met intraveneus contrast, is inmiddels de standaard bij verdenking mechanische ileus. En die doet alles wat de buikoverzichtsfoto niet kan. Hij laat het niveau van de obstructie zien, het zogenaamde transitiepunt, waar wijde darm overgaat in slappe, lege darm. Hij laat vaak de oorzaak zien: een tumor, een breuk, een draaiing. En, cruciaal, hij toont tekenen van strangulatie of ischemie: een slecht aankleurende darmwand, vrij vocht, een afwijkend vaatbeeld. Dus als je twijfelt tussen mechanisch en paralytisch, of als je een strangulatie wilt uitsluiten of bevestigen: CT. Bij een instabiele patiënt met een acute buik bel je natuurlijk de chirurg parallel aan de diagnostiek, niet erna.

Dan de in grote lijn de behandeling. De definitieve behandeling hangt af van de oorzaak. Maar de grote lijn kun je altijd vasthouden, en die begint voor bijna iedereen hetzelfde.

Dat zijn drie dingen, vaak samengevat als “drip and suck”. Eén: darmrust, dus een niets per os beleid. Twee: een maagsonde om de boel van bovenaf te ontlasten. Die zuigt het opgehoopte vocht en de lucht weg, vermindert het braken, en belangrijk verlaagt het aspiratierisico, want een volle, stilstaande maag bij een misselijke patiënt is een recept voor een aspiratiepneumonie. En dit is een hele belangrijke, want die zie ik nog regelmatig terugkomen in de praktijk. Drie: vocht en elektrolyten intraveneus, en vaak fors, want je weet uit het pathofysiologie-blok hoeveel vocht deze mensen naar binnen toe verloren hebben. Corrigeer dat kalium. En neem het vocht dat de patiënt verliest via de maagsonde, die soms verrassend grote hoeveelheden, netjes mee in je vochtbalans, anders loop je achter de feiten aan. Pijnstilling en anti-emetica horen er ook bij, met in het achterhoofd dat opioïden de darm verder kunnen platleggen. En vergeet vooral ook niet om die ontlasting die er zit of nog wordt gemaakt zacht te houden met movicolon, andere laxantia en eventueel klysma’s bij fecale impactie. 

Daarna splitst het pad zich. Een paralytische ileus behandel je conservatief: zoek en behandel de oorzaak. Corrigeer dat kalium. Staak of verminder de opioïden waar het kan, schakel naar alternatieven. Behandel de onderliggende infectie of pancreatitis. Zorg dat de patiënt zo veel mogelijk mobiliseert. En geef het vooral tijd, de darm komt vaak vanzelf weer op gang zodra de uitlokkende factor weg is. Geduld is hier echt onderdeel van de behandeling, niet het uitstellen ervan.

Een mechanische ileus door adhesies krijg je verrassend vaak óók conservatief weer open: afwachten, ontlasten met de maagsonde, monitoren, soms met behulp van wateroplosbaar contrast, telebrix, dat zowel diagnostisch als een beetje therapeutisch werkt. Een flink deel klaart binnen een paar dagen vanzelf. Maar bij een complete obstructie die niet opent, bij een beklemde breuk, bij een tumor die het lumen afsluit, of bij elk teken van strangulatie: dan is het de OK. En dan telt tijd. Bij een sigmoid volvulus is er trouwens vaak een mooie tussenweg: endoscopisch niet draaien, waarmee je acuut de boel ontlast en de spoedoperatie omzeilt.

Laten we dit in een casus gieten en samen klinisch redeneren. Stel: een vrouw van 72 komt op de SEH. Sinds twee dagen een opgezette buik, krampende pijn in golven, misselijk, en ze heeft inmiddels een paar keer gebraakt. Geen ontlasting en geen wind meer sinds gisteren. In de voorgeschiedenis een buikoperatie jaren geleden vanwege een geínfecteerde galblaas. Wat denk je al voordat je haar hebt aangeraakt? Krampende pijn in golven, gestopte flatus en ontlasting en een litteken op de buik: dat schreeuwt mechanische dunnedarmobstructie, hoogstwaarschijnlijk op basis van adhesies. Je hebt al een vermoedelijke diagnose, tijd om dit met het lichamelijk onderzoek duidelijker te maken.

Je onderzoekt haar: bolle buik, levendige hoogklinkende peristaltiek, die gootsteengeruisen, en drukpijn, maar geen loslaatpijn, geen défense. Ze is wat tachycard aan 105/min, maar verder stabiel. Je prikt een bloedgas: lactaat normaal. Elektrolyten: kalium is 3.2. Je plaatst een maagsonde in, die meteen een halve liter oud-bruin vocht hevelt, je hangt een infuus aan met ruim vocht en wat kalium, en je vraagt een CT aan.

De CT bevestigt het: een dunnedarmobstructie met een duidelijk transitiepunt, beeld passend bij een adhesie, en geruststellend een normaal aankleurende darmwand, dus geen tekenen van ischemie. Geen strangulatie. Dus: opnemen, drip and suck, en afwachten. Een groot deel van deze gevallen opent vanzelf. En nu de wending die je scherp houdt. Stel dat dezelfde patiënt zes uur later belt: de pijn is van golvend overgegaan naar continu en heftig, ze heeft 39 graden koorts, haar hartslag is verder opgelopen naar 130/min en bij onderzoek heeft ze nu wél loslaatpijn. Je prikt opnieuw een bloedgas en het lactaat is nu gestegen naar 2.3. Voel je 'm? Dit is precies het kantelpunt uit het pathofysiologie-blok. Dit is geen “afwachten” meer. Dit is de chirurg bellen, nu, want dit ruikt naar strangulatie. Dezelfde patiënt, een paar uur verschil, en een compleet ander plan.

Dus, als je vandaag een paar dingen meeneemt, laat het deze zijn. Eén: bij elke stilstaande buik stel je jezelf eerst die ene vraag: zit er iets in de weg, of doet de darm gewoon niks? Mechanisch of paralytisch. Want dat bepaalt of je de chirurg belt of juist geduld hebt.

Twee: laat de voorgeschiedenis en de leeftijd voor je werken. Een litteken op de buik, een veranderd ontlastingspatroon, een recente operatie of een handvol opioïden, die brengen je vaak al halverwege de diagnose.

Drie, en dat is de belangrijkste: houd er altijd dat tweede vraagje naast. Is dit een ileus die tijd heeft, of zie ik tekenen van strangulatie? Continue pijn die niet meer in golven komt, een patiënt die achteruitgaat, een stijgend lactaat, een prikkelbare buik. Dat is je sein om niet te wachten.

Bronnen:

https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/mdl/ileus.html

Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit; boek 4 p. 96-97 > Klik hier voor de boeken en pockets