Een paar weken geleden hebben we de anatomie en fysiologie van het hart bekeken. Essentiële informatie om het lichamelijk onderzoek te snappen. Want waar luister je nu naar als je je stethoscoop op iemands borst legt? In deze aflevering gaan we het hebben over het lichamelijk onderzoek van het hart en laat ik verschillende voorbeelden van cortonen horen.
Het lichamelijk onderzoek van het hart. Een lichamelijk onderzoek is altijd op dezelfde manier opgedeeld. Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Inspectie doe je zonder je handen. Je kijkt naar het lichaam en hoort of eventueel ruikt bepaalde dingen. Denk bijvoorbeeld aan een huiduitslag bij herpes zoster of het aankomen wandelen van een patiënt met mogelijks een neurologisch probleem. Bij auscultatie gaan we onze stethoscoop gebruiken. Ideaal bijvoorbeeld om naar het hart te luisteren, maar ook voor bijvoorbeeld longgeluiden, darmperistaltiek en vaatgeruizen. Denk maar aan een ouderwetse bloeddrukmeter waarbij je moet luisteren naar vaatgeruizen om de bloeddruk te meten. Percussie is een speciale techniek. Je klopt op het lichaam van de patiënt om verschillen te horen in geluid. Dat verschil zit in de dichtheid van het weefsel onder je vinger. Je gebruikt meestal je middelvinger van je ene hand om geluid op te maken. Je strekt die volledig en plaatst het op de huid van de patiënt. Vervolgens tik je met de vinger van je andere hand, ook vaak de middelvinger, op het middelste kootje, de midphalanx, van je middelvinger die op de huid ligt. Belangrijk is om met een soepele pols te tikken, omdat je zo het mooiste geluid krijgt. Een hol orgaan klinkt zoals ik het zeg, erg hol dat noemen we ook wel sonoor. Terwijl een vast orgaan heel dof klinkt, een gedempte percussie. Denk bijvoorbeeld aan de grens tussen de longen, een hol orgaan, en de lever, een vast orgaan. Als laatste ga je nog palperen, oftewel het aanraken van het lichaam. Dit doe je bijvoorbeeld om te zien of er pijn aanwezig is, abnormale zwellingen zijn, om de temperatuur van de huid te voelen etc.
Er zijn twee parameters die wij graag bepalen die enigszins met het hart te maken heeft. De hartfrequentie, logisch, en de bloeddruk. De hartfrequentie is het aantal contracties van het hart per minuut, ook wel slagen van het hart per minuut genoemd. Een normale hartfrequentie is tussen de 60-100 slagen per min. Onder de 60/min noemen we het ook wel bradycardie, terwijl boven de 100/min er sprake is van een tachycardie. Soms is een bradycardie of tachycardie fysiologisch en niet afwijkend. Als je ’s nachts slaapt gaat je lichaam ook in slaap en heb je een lagere hartslag. Die kan zelf onder de 60/min zakken zonder dat die ernstige gevolgen heeft. Sporters hebben bijvoorbeeld ook een gemiddeld lagere hartslag. Zij zijn namelijk zo goed getraind dat de hoeveelheid bloed dat het hart rondpompt in 1 slag groter is dan bij een niet-sporter. Dat betekent ook dat het hart minder snel hoeft te pompen om dezelfde cardiac output te behalen. Weet je het nog? Cardiac output = slagvolume x hartfrequentie? Een tachycardie is ook niet gelijk levensbedreigend, soms is het alleen maar goed dat het hart sneller slaat dan 100/min. Als we gaan sporten, verbruiken onze spieren meer zuurstof en dan is het alleen maar goed dat de hartfrequentie omhoog gaat om aan de vraag te voldoen. Of bijvoorbeeld bij koorts, dan stijgt je hartfrequentie ook. Een hogere temperatuur betekent meer energie behoefte en CO2, dus gaat je hartslag omhoog om zo snel mogelijk het bloed te verversen.
Dan heb je ook nog je bloeddruk. Even een herhaling, de systolische bloeddruk is de druk in de aorta net na de contractie van de linker ventrikel. De systolische bloeddruk wordt daarom ook wel de bovendruk genoemd. Terwijl de diastolische bloeddruk de druk in de aorta is net voor de contractie van de linker ventrikel, oftewel de onderdruk. De bloeddruk wordt aan de bovenarm gemeten en maakt gebruik van de a. brachialis. Ik had het net al even over de ouderwetse methode van bloeddruk metingen. Die worden zeker nog gebruikt in bepaalde werkomgevingen. De meting van de bloeddruk is namelijk gebaseerd op de Korotkoff tonen. Je plaatst een band om de bovenarm van de patiënt die je kunt oppompen. De druk in de bloeddruk wordt hoger. Vervolgens kun je met een ventiel weer lucht laten ontsnappen uit de bloeddrukband, waardoor de druk in de band weer afneemt. Wat gebeurt er precies? Bij het oppompen van de bloeddrukband wordt de a. Brachialis dichtgeduwd. Dit komt omdat de druk van buitenaf groter wordt dan de druk die in de arterie aanwezig is. Er gaat geen bloed meer door alle venen en arteriën. Laat je voorzichtig de druk los van de bloeddrukband door het ventiel te openen, dan komt er op een gegeven moment een punt waarbij de arterie weer open gaat. Het bloed wil er als een razende doorheen en dat geeft allemaal turbulentie. Zodra de arterie volledig open staat, verdwijnt die turbulentie omdat het bloed weer normaal kan stromen. Dit kun je allemaal horen als je je stethoscoop op de a. Brachialis legt. Je pompt de bloeddruk band op. Terwijl je de stethoscoop op de a. Brachialis houdt en langzaam de bloeddrukband laat leeglopen begin je op een gegeven moment een zacht kloppend geluid te horen. Dit is het moment dat de hoogste druk in de arterie net zo hoog is als de druk in de bloeddruk band en dit noemen we de systolische bloeddruk. Vervolgens laat je de bloeddrukband verder leeglopen en hoor je veel geruis wat de turbulentie vertegenwoordigd. Zodra de geluiden stoppen is de laagste druk in de arterie gelijk aan de bloeddruk band en wordt de arterie niet meer dicht gedrukt. Dit is de diastolische bloeddruk. Er zijn tegenwoordig ook heel veel bloeddruk apparaten die dit zelf allemaal voor je uitrekenen. Maar.. het is goed om dit te weten, want soms twijfel je aan de bloeddruk die het apparaat voor je heeft uitgerekend. Of geeft het apparaat elke keer een foutmelding aan. Dan kun je het dus altijd controleren met deze techniek. Er is 1 ding waarvoor je moet opletten. Helemaal in het begin van het geruis kan er een silent gap ontstaan. Je hoort eerst een zacht kloppend geluid dat overgaat in een geruis en dan is het stil. Dit komt voor bij een zeer atherosclerotische a. brachialis. Laat je hierdoor niet foppen, maar laat de bloeddrukband verder leeg lopen. Je hoort dan al snel het geruis terugkomen. Als vervolgens dan al het geluid weer weg valt, dan heb je de diastolische bloeddruk te pakken. De perfecte bloeddruk is 120/80 mmHg. Een systolische druk boven de 140 mmHg is verhoogd. Dit kan komen door stress, zoals een plotse ziekenhuisopname of een examen. Maar het kan ook een chronisch verhoogde bloeddruk zijn wat een risico is voor meerdere aandoeningen. Een bloeddruk onder de 90/60 noemen we vaak hypotensie, maar officieel hangt dit af van de patiënt. De bloeddruk is eigenlijk pas te laag als de druk onvoldoende is om het lichaam van voldoende zuurstof te voorzien en dit kan bij elke patiënt anders zijn.
Dan gaan we beginnen aan de inspectie. Wat kun je allemaal opmerken met alleen je ogen? Je kunt twee dingen zien. Allereerst kun je naar de CVD kijken, de centraal veneuze druk. Dit is een maat voor de druk in het rechter atrium en afhankelijk van de werking en vulling van de rechter ventrikel. Bij een longembolie moet de rechterkamer hard pompen tegen een embolie waardoor de drukken in de rechterkamer hoger worden. Dit zie je dus terug in de CVD. Maar als iemand een bloeding in het bekken heeft na een auto ongeluk, dan kan hij veel bloed hebben verloren en raakt de patiënt ondervuld. Er is weinig vulling van de rechterkamer en ook dit zie je terug in de CVD. Hoe beoordeel je nu de CVD? Je kijkt naar de vena jugularis in de hals, omdat dit bloedvat net voor de rechterkamer ligt en goed te beoordelen is. Het is dus een maat voor de druk in de rechteratrium. De patiënt moet hiervoor liggen met zijn hoofd 30 tot 45 graden omhoog. Je laat de patiënt naar rechts kijken om de linker v. jugularis te beoordelen en naar links om de rechter v. Jugularis te beoordelen. Je beoordeelt dan de hoogte van de zichtbare v. Jugularis. Is bijvoorbeeld de druk in het rechteratrium heel hoog door een longembolie, dan zie je een v. Jugularis die helemaal gevuld is tot de kaak. Is de druk in het rechteratrium heel laag door een bloeding, dan zie je nauwelijks een v. Jugularis. Bij een normale CVD vult de v. Jugularis zich tot net onder het midden van de hals. Maar! Dit is een hele globale schatting. Officieel moet je dit meten. Hoe doe je dit? Je sternum is het nulpunt. En dan bedoel ik de plaats waar de 2e rib zich vasthecht aan het sternum. Dit punt kun je namelijk heel makkelijk voelen. Het bovenste gedeelte van het sternum, het manubrium, gaat over in het corpus van het sternum. En precies die overgang kun je voelen. Dit is de het nulpunt. De hoogte waar je v. Jugularis is gevuld ten opzichte van punt noemen we de CVD. Je kunt dit meten met een gradenboog of je kunt een meetlat loodrecht op het sternum zetten en kijken hoeveel cm boven dit punt de v. Jugularis gevuld is. Een normale CVD is kleiner dan 4 cm. Heel interessant en leuk als jij precies wilt meten hoeveel cm de CVD is, maar ik vind het belangrijker dat je grofweg kunt inschatten of iemand een hele lage CVD of een hele hoge CVD heeft. Daar wordt namelijk echt het verschil in gemaakt. Een ander ding wat je kan opmerken aan de patiënt is of er sprake is van cyanose. Heeft de patiënt blauwe lippen of tong of blauwe vingers. Dit kan duiden op een circulatieprobleem, een falend hart.
Gaan we door naar auscultatie. Oké, wacht even. Dat is natuurlijk het belangrijkste onderzoek van het hart. Ik wacht er toch nog even mee, gaan we eerst even snel door palpatie en percussie. Misschien gek om palpatie te noemen, want het hart zit achter de ribben. Er valt toch weinig te voelen? Toch kun je wel de ictus Cordis voelen. Je legt dan je hand bij de 5e rib in het midden van de clavicula, we noemen dat ook wel midclaviculair. Je kunt dan een hartstoot voelen, de relaxatie van het hart tegen de borstkas aan. Soms kun je het zelfs zien bij magere patiënten. Oké, maar wat heb je hier klinisch aan? Stel nu dat je de ictus op een hele andere plek voelt, bijvoorbeeld veel meer naar lateraal. Dan kan dit duiden op een vergroting van het hart. Tja, niet echt heel veel toegevoegde waarde in de praktijk. Dat is de reden dat ik dit ook nooit doe. Je kunt natuurlijk wel de pols voelen. Je kunt een inschatting maken of de pols traag of snel is, maar ook of die onregelmatig is. Soms is het fijn om de pols tijdens de auscultatie te voelen om zeker in het begin een goed onderscheid te maken tussen alle geluiden die je hoort. Dan percuteren, dit heeft ook niet een hele toegevoegde waarde in de kliniek. Met percussie wil je verschillen horen in de dichtheid van het onderliggende weefsel. Je zou met percussie erachter kunnen komen waar het hart precies zit en waar het overgaat in de longen. Helpt dit jou in je differentiaal diagnose? Waarschijnlijk niet. Dan wordt het toch echt tijd om over te gaan naar de auscultatie, want dit gaat je wel helpen in je differentiaal diagnose.
Als je naar het hart wilt luisteren, doe je dit op 4 verschillende plaatsen. Namelijk 2e intercostaal aan de rechterkant, de 2e intercostaal aan de linkerkant, de 4e intercostaal links van het sternum en de 4e intercostaal midclaviculair. Waarom? Dit zijn de 4 verschillende punten waar je de 4 hartkleppen apart het beste kunt horen. Zo hoor je de aortaklep het beste als je luistert op 2e intercostaal aan de rechter kant. Terwijl de pulmonalisklep weer het beste hoorbaar is 2e intercostaal aan de linker kant. De tricuspidalis hoor je het beste 4e intercostaal links naast het sternum en de mitralisklep hoor je het beste op 4e intercostaal midclaviculair. Een ezelsbruggetje hiervoor is bijvoorbeeld All Physicians Take Money. Zo hoor je de kleppen ook weer beter als de patiënt in een bepaalde houding zit. Voorovergebogen hoor je de aortaklep en de pulmonalisklep het beste, terwijl je de mitralisklep weer beter hoort als de patiënt op de linker zij ligt. En de tricuspidalisklep klinkt het beste als de patiënt ligt. Zo zijn er heel veel trucjes om een bepaalde klep beter te horen als je twijfelt of je iets afwijkends hoort. Je legt je stethoscoop op de borstkas, wat hoor je dan? Allereerst kun je een inschatting maken van de hartslag. Een snelle of trage hartslag. Je kunt ook horen of een hartslag regelmatig is of onregelmatig zoals bij atriumfibrilleren. Dus zonder de moeilijke harttonen te hebben gehoord, kun je al wijzer worden van je auscultatie. Maar dan die harttonen. Die bestaan uit 2 tonen die je altijd hoort. De 1e toon die wordt veroorzaakt door het sluiten van de mitralis- en tricuspidalisklep. Oftewel dit is het startpunt voor de systole, want een fractie later gaan de pulmonalis- en aortaklep open. De 2e toon wordt veroorzaakt door het sluiten van de pulmonalis- en aortaklep. Jaja, het startpunt van de diastole. Nu zul je misschien denken, welke toon is nu de 1e en welke de 2e. De systole is redelijk kort, terwijl de diastole langer duurt. Dat verschil hoor je best goed. Dus 1 en 2. Systole en diastole. Soms kun je ook een 3e of 4e toon horen, maar dit ga ik niet bespreken. Waarom? Dit is een behoorlijke uitdaging en heeft uiteindelijk weinig klinische relevantie als je geen cardioloog bent. Goed, je herkent nu de 1e en 2e toon, noemen we ook wel S1 en S2. Dan zijn we aangekomen bij de gevreesde souffles. Ik hoor heel vaak om me heen dat souffles zo moeilijk zijn en het is ook echt een uitdaging. Maar toch hoop ik jou vandaag wat handvatten mee te geven. Een souffle is een ruis die ontstaat doordat er turbulentie ontstaat in het hart. Hetzelfde eigenlijk wat gebeurd bij de bloeddrukmeting als je luistert met een stethoscoop. Turbulentie ontstaat als er iets is waardoor het bloed niet meer soepel door het hart stroomt, door bijvoorbeeld een stenose of insufficiëntie van een klep. Allereerst, zo klinkt een souffle. Het is belangrijk om een souffle eerst te herkennen. Want zo lang je het niet herkent, kun je er niks mee. De plek waar je de souffle het beste hoort, kan al een indicatie zijn welke klep disfunctioneert. Maar wanneer je een souffle hoort, geeft ook al een aanwijzing. We nemen even het voorbeeld van een aortaklep. Als er sprake is van stenose, dan ontstaat er turbulentie op het moment dat het hart in systole is. Het wil met alle kracht het bloed uit de linkerventrikel krijgen, maar krijgt weerstand door de aortaklep gestenoseerd is met als resultaat turbulentie. De souffle hoor je dan alleen tussen S1 en S2, de systole. Dit is een systolische souffle. Kijk je naar een aorta-insufficiëntie dan is dit heel anders. Er lekt namelijk bloed terug tijdens de diastole vanuit de aorta wat turbulentie veroorzaakt. Nu hoor je juist een souffle tijdens de diastole, dus tussen S2 en S1. Dit is een diastolische souffle. Hetzelfde geldt eigenlijk voor een mitralisklep stenose- of insufficiëntie. Even goed nadenken. Wanneer er een insufficiëntie is lekt er bloed tijdens de systole naar het linker atrium en krijg je een systolische souffle. Terwijl het hart tijdens de diastole moeite moet doen om bij een mitralisklepstenose het bloed naar de linker ventrikel te krijgen. Nu heb je een diastolische souffle. Hé, maar heb je dat gehoord. Er zat ook verschil in de soorten souffles. Wat hebben we voor soorten souffles. Allereerst een holosystolische souffle. De souffle heeft hetzelfde geluidsniveau tussen de 2 harttonen. Je kunt ook een crescendo souffle hebben, dan wordt de souffle steeds luider. Hoor je dat verschil? Even naast elkaar, dan hoor je het soms beter. Als je een crescendo souffle hebt die luider wordt naar het einde, kun je ook een decrescendo souffle hebben die steeds zachter wordt naar het einde. En je kunt ze ook nog combineren, het was steeds harder en dan weer zachter. Een crescendo-decrescendo souffle. Allemaal leuk en aardig, maar wat moet ik ermee? Ik denk dat het belangrijkste is om de 2 harttonen te horen, een souffle op te merken, weten waar de souffle het luidst is en of het een systolische of diastolische souffle is. De soort souffle is alleen maar een cadeautje als je die eruit kan halen. Maar je kunt het ook beredeneren. Bij een aortaklepinsufficiëntie heb je een diastolische souffle, er lekt bloed vanuit de aorta terug naar de linker ventrikel. Die lekkage zal in het begin heel veel zijn, omdat de druk in de aorta heel hoog is, terwijl die in de linker ventrikel nog laag is. Maar zodra de linker ventrikel zich vult wordt de druk hier hoger en wordt de lekkage minder. De souffle zal dus in het begin best luid zijn, want veel turbulentie, maar zal afnemen naar het einde van de diastole toe. Je krijgt een decrescendo souffle. Hé dat is best logisch. Kunnen we dit ook toepassen bij een souffle van een aortastenose? Het is een systolische souffle en tijdens de systole wordt de druk opgebouwd. Laten we zeggen dat in het midden van de systole tijd de druk maximaal is en vervolgens weer afneemt totdat de aortaklep zich weer sluit. De turbulentie is het ergst als de druk het hoogst is, dus halverwege de systole. De souffle neemt dus toe en vervolgens weer af, een crescendo-decrescendo souffle. Bij een mitralisklepinsufficiëntie heb je natuurlijk ook turbulentie tijdens de systole. Alleen de druk in het linker atrium is veel lager dan in de aorta. Dit zorgt ervoor dat gedurende de volledige systole er bloed lekt naar het linker atrium. Je krijgt een holosystolische souffle. Kijk je naar een mitralisklepstenose, dan heb je een diastolische souffle. Er is eerst passieve instroom van bloed naar de linker ventrikel maar dit wordt op het laatst een actieve instroom door contractie van het linker atrium. De druk wordt dan groter en de turbulentie ook. Er ontstaat een crescendo souffle. Een pulmonalisklepinsufficiëntie kun je vergelijken met een aortaklepinsufficiëntie en heeft een diastolische descrendo souffle. Een pulmonalisklepstenose kun je weer vergelijken met een aortaklepstenose en heeft een systolische crescendo-decrescendo souffle. En als laatste een tricuspidalisklepinsufficiëntie mag je vergelijken met een mitralisklepinsufficiëntie en dan krijg je een holosystolische souffle.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 5 p 44 > Klik hier voor de boeken en pockets