Vorige week hebben we de anatomie en fysiologie van de longen besproken. Dan wordt het natuurlijk tijd om ons te verdiepen in het lichamelijk onderzoek van de longen. Net zoals we dat een paar afleveringen geleden bij het hart hebben gedaan. Je krijgt eindelijk te horen hoe nou dat geknisper in de sneeuw echt hoort. Want serieus, soms is het zo moeilijk om je ergens iets van voor te stellen of niet?
Het lichamelijk onderzoek van de longen. Een lichamelijk onderzoek is altijd op dezelfde manier opgedeeld. Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Inspectie doe je zonder je handen. Je kijkt naar het lichaam en hoort of eventueel ruikt bepaalde dingen. Denk bijvoorbeeld aan een huiduitslag bij herpes zoster of het aankomen wandelen van een patiënt met mogelijks een neurologisch probleem. Bij auscultatie gaan we onze stethoscoop gebruiken. Ideaal bijvoorbeeld om naar de longen te luisteren, maar ook voor bijvoorbeeld cortonen, darmperistaltiek en vaatgeruizen. Denk maar aan een ouderwetse bloeddrukmeter waarbij je moet luisteren naar vaatgeruizen om de bloeddruk te meten. Percussie is een speciale techniek. Je klopt via je hand op het lichaam van de patiënt om verschillen te horen in geluid. Dat verschil zit in de dichtheid van het weefsel onder je vinger. Je gebruikt meestal je middelvinger van je ene hand om geluid op te maken. Je strekt die volledig en plaatst het op de huid van de patiënt. Vervolgens tik je met de vinger van je andere hand, ook vaak de middelvinger, op het middelste kootje, de midphalanx, van je middelvinger die op de huid ligt. Belangrijk is om met een soepele pols te tikken, omdat je zo het mooiste geluid krijgt. Een hol orgaan klinkt zoals ik het zeg, erg hol dat noemen we ook wel sonoor. Terwijl een vast orgaan heel dof klinkt, een gedempte percussie. Denk bijvoorbeeld aan de grens tussen de longen, een hol orgaan, en de lever, een vast orgaan. Als laatste ga je nog palperen, oftewel het aanraken van het lichaam. Dit doe je bijvoorbeeld om te zien of er pijn aanwezig is, abnormale zwellingen zijn, om de temperatuur van de huid te voelen etc.
Er zijn twee parameters die je absoluut moet meten om iets over je ademhalingsstelsel te zeggen. De ademhalingsfrequentie en de saturatie. De ademhalingsfrequentie is het aantal ademteugen per minuut. Normaal ademen we zo’n 10-18 keer per minuut. Onder de 10 keer per minuut spreken we van een bradypneu. Boven de 18 keer per minuut spreken we van een tachypneu. Onze ademhaling kunnen we ook bewust aansturen, dus als ik nu ga hyperventileren hoeft dit niet direct pathologisch te zijn. Al zou ik niet weten waarom ik nu ineens zou hyperventileren. Je zult sneller een patiënt zien met een tachypneu dan met een bradypneu. Hoe meet je dit nu? Simpel! Je zet een stopwatch en meet 15 of 30 seconden de ademhaling. Vermenigvuldig dit tot je aan 60 seconden zit en je hebt de hoeveelheid ademteugen per minuut. Simpeler dan dit kan het niet worden. De saturatie wordt gemeten met een saturatiemeter. Dit is een knijper om de vinger of soms aan de oorlel. Door middel van licht meet het de zuurstofsaturatie. Een saturatie van 95% of hoger is helemaal perfect. Daaronder is al sneller een probleem. Niet altijd, dat is patiënt afhankelijk zoals bij veel dingen in de geneeskunde. Een COPD patiënt is bijvoorbeeld gewend geraakt aan een lagere saturatie door de verslechtering van zijn longen. Een saturatie rond de 90% is dan acceptabel. Soms is de meting niet goed, bijvoorbeeld als patiënten koude vingers hebben of als patiënten gelakte nagels hebben. Koude vingers en nagellak faken een lage saturatie, terwijl de bloedflow gewoon onjuist wordt gemeten. Probeer het dan aan de oorlel als je in het bezit bent van zo’n meter of ben je er in ieder geval bewust van dat je in deze situaties een valse waarde kan hebben.
Nadat we de twee parameters hebben gemeten, ga je weer naar de inspectie. Je kijkt of je afwijkingen ziet die met het respiratoire stelsel te maken hebben. Zo kun je direct zien of iemand een hoge ademarbeid heeft. De patiënt moet dan heel erg zijn best doen om voldoende zuurstof naar binnen te krijgen of om voldoende CO2 af te blazen. Wat zie je dan? Patiënten gaan dieper ademen of sneller ademen. Ze gebruiken hun hulpademhalingsspieren. Welke zijn dat? Dit zijn onder andere je intercostaalspieren. Die zie je vooral hard werken bij kinderen. Als een kind moeite heeft met de ademhaling dan zie je de ribben helemaal intrekken. Bij kinderen kun je bijvoorbeeld ook neusvleugelen, intrekkingen boven het sternum en onder de ribbenboog zien bij verhoogde ademarbeid. Maar ook de m. Serratus anterior en je diafragma. Je ziet een borstkas die constant op en neer gaat, intrekkingen in de hals, kunt een duidelijke buikademhaling zien, maar soms juist ook een abdominale paradox. De patiënt trekt dan de buik in tijdens de inademing. Dit gebeurt vaak door verzwakking van de ademhalingsspieren of vocht in de pleuraholte waardoor de inademing wordt bemoeilijkt. Misschien heb je ooit ook wel eens de term pink puffers en blue bloaters gehoord. Oké, ik zoek even naar bronnen en ik kom alleen maar op Belgische sites. Misschien is het dan nog niet helemaal bekend in Nederland. Een blue bloater en pink puffer is een omschrijving waaraan je een patiënt kan herkennen met ademhalingsproblemen. Patiënten met een obstructief longbeeld zoals COPD kunnen blue bloaters worden. Ze hebben dan een blauwe kleur, vaak obees, soms perifeer oedeem en hebben veel sputum met een productieve hoest. Je ziet bij COPD-ers vaak dat ze een chronisch verhoogd CO2 hebben en daaraan zijn gewend. Daarom zullen zij niet zo snel hyperventileren als er respiratoire problemen zijn, omdat je lichaam juist reageert op een verhoging van CO2 en niet op een daling van je saturatie. Een pink puffer is een magere patiënt met onderliggend emfyseem. Deze patiënt reageert wel op een verhoging van CO2 bij respiratoire problemen. Je ziet duidelijke hyperventilatie, gebruik van hulpademhalingsspieren en ook typisch. Ze tuitten hun lippen bij het uitademen om druk op te bouwen in de longen. Op die manier komt het zuurstof beter in de longen. Op deze manier kun je bepaalde patiënten al heel makkelijk in een hokje plaatsen alhoewel we allemaal weten dat er altijd uitzonderingen op de regels zijn. Wat ik net ook heb genoemd is cyanose. Als het koud is, zorgt het lichaam ervoor dat al het bloed naar de belangrijkste organen gaan. Je krijgt dan perifere cyanose: blauwe vingers, tenen, oren en neus. Als de saturatie in het bloed te laag is, krijg je een centrale cyanose. In al het bloed zit immers te weinig O2 moleculen. Je kunt dit herkennen door blauwe lippen, blauwe tong of een blauw gelaat. Patiënten die zuurstof tekort hebben, worden ook erg onrustig. Ze kunnen zelfs verward overkomen. Dit bewijst maar weer hoe belangrijk het is om altijd je ABCDE methode toe te passen. We hebben nu al veel dingen gezien waaraan we kunnen herkennen dat er respiratoire problemen zijn, maar soms kun je alleen door te kijken ook al een hint krijgen wat de onderliggende oorzaak is. Als je goed kijkt naar de thoraxbewegingen, kun je soms zien dat 1 thoraxhelft minder goed meebeweegt. Dit kan komen door een pneumothorax. Het vorm van de thorax vertelt je ook meer. Een sternum die erg naar binnen ligt, noemen we een pectus excavatum en kan ervoor zorgen dat er minder ruimte is voor het hart en de longen waardoor er sneller problemen kunnen optreden. Een pectus carinatum is juist een sternum die wat naar voren ligt, een kippenborst, en geeft in de meeste gevallen geen symptomen. Is de thorax heel tonvormig, dan moeten we denken aan emfyseem. De thorax staat vaak in de inspiratiestand vanwege de grote emfyseembullae waardoor de thorax vervormd wordt tot een ton. Als je iets verder kijkt dan de thorax, kun je ook bepaalde afwijkingen zien aan de vingers. De welbekende trommelstokvingers of horlogeglas nagels. Ken je de trommelstokken nog? Een stok met aan het uiteinde een bolletje erop? Zo zien de vingers van patiënten met chronisch zuurstofgebrek eruit. De nagels zien er heel glanzend en bol uit, een beetje zoals een horlogeglas. Daarom wordt het ook wel eens horlogeglas nagels genoemd.
Je merkt het al, er valt veel te zien aan de thorax. We gaan door naar de palpatie van de thorax. Een handig trucje als je twijfelt of één thoraxhelft minder goed omhoog komt, is om je handen op de thorax van de patiënt te leggen. Je duim en je wijsvinger raken elkaar in het midden, boven het sternum. Op deze manier kun je makkelijker zien of een thoraxhelft minder goed omhoog komt. Bij een thorax trauma moet je naar twee dingen voelen. Allereerst check je of er mogelijks een ribfractuur kan spelen. Dit uit zich in pijn over de ribben, maar soms voel je ook een trappetje of kraken bij het induwen van de ribben. Misschien moet je dit niet te vaak doen als je de patiënt te vriend wil houden. Een ander klinisch teken waar je alert op moet zijn, is subcutaan emfyseem. Iedereen beschrijft het altijd dat het klinkt en voelt alsof je op vers sneeuw loopt en het klopt ook echt. Ik spreek uit ervaring. Het voelt als verse sneeuw die je weg duwt en je voelt het ook kraken onder je vingers. Subcutaan emfyseem is een teken van een pneumothorax die uitgebreid is naar de huid. Een ander teken aan de wand die wijst op een spanningspneumothorax of zeer grote hydrothorax (veel vocht in de pleurale ruimte) is het verschuiven van de trachea. Door de enorme druk die wordt opgebouwd met een pneumo- of hydrothorax verschuift het mediastinum met daarin de trachea naar links of rechts. Levensgevaarlijk, want in het mediastinum ziet ook je grote bloedvaten. Als die worden dicht gedrukt, komt de patiënt in een reanimatiesetting terecht. Je kunt een verplaatste trachea heel lastig zien, dus het is verstandig altijd even te voelen of de trachea nog in het midden ligt. Dit doe je net boven het sternum.
De palpatie hebben we gehad, door naar de percussie. Ik vind dit altijd een lastig onderdeel van mijn lichamelijk onderzoek. Vooral in een setting waarbij er veel personeel in de kamer van de patiënt loopt. Je kunt het resultaat van de percussie dan onvoldoende horen. Ben je in een rustige ruimte, dan kun je dit zeker proberen. De percussie van de longen zegt namelijk wat over de luchthoudendheid. Normaal gesproken moeten longen natuurlijk volledig luchthoudend zijn. Als er sprake is van een grote hoeveelheid pleuravocht rechts basaal, dan hoor je een gedempte percussie. Als er een pneumothorax speelt, dan kun je als je heel goed luistert een hypersonore percussie horen. Het klinkt nog holler, omdat al het weefsel dat normaal in de longen zit, het geluid niet meer kan absorberen. Percuteren kan je bijvoorbeeld heel erg helpen als je bij de auscultatie verminderd ademgeruis hoort. Je weet dan niet of er lucht of vocht zit en dit kun je wel onderscheiden met je percussie.
Als laatste moeten we het natuurlijk hebben over de auscultatie. Misschien voor jou wel het meest logische onderzoek bij het respiratoire stelsel. En toch heb je nu al gehoord hoeveel informatie je al kunt ontdekken bij de inspectie, palpatie en percussie. We gaan als eerste even luisteren naar normaal ademgeruis. Je hoort dat de inspiratie korter is dan de expiratie. In ideale gevallen is de inspiratie 1/3 van de tijd en de expiratie 2/3 van de tijd. Je hoort misschien ook dat de inspiratie veel luider is dan de expiratie. We noemen normaal ademgeruis ook wel vesiculair ademgeruis. Het betekent dat we een reizend ademgeruis horen dat conform is met het openen van de alveoli bij inademen. Luister nog maar een keer. Er zijn veel variaties en bijgeluiden die je kunt horen tijdens je auscultatie die een aanwijzing kunnen zijn voor een onderliggende aandoening. We gaan ze allemaal even bespreken en naar luisteren. Allereerst de crepitaties, dit zijn knispergeluiden. Crepitaties zitten in tegenstelling tot Ronchi in de kleine luchtwegen. Het wordt veroorzaakt door vocht of slijm in de bronchioli. Ik zeg bewust vocht en slijm, want de onderliggende oorzaak kan dus heel divers zijn. Het kan een pneumonie zijn met opgehoopt slijm wat je hoort, maar het kan ook hartfalen zijn met vocht in de longen. Het verhaal van de patiënt en je overig klinisch onderzoek kunnen je al in een bepaalde richting duwen. Zoals bij gewichtstoename, orthopneu, perifere oedemen en crepitaties denk je eerder aan hartfalen dan aan een pneumonie. Bij een krakend geluid moet je dus denken aan crepitaties, vocht of slijm in de kleine delen van de longen. Ronchi wordt vaak veroorzaakt door slijm, maar dan juist in de grote luchtwegen. Door de slijm worden de luchtwegen daar nauwer, waardoor de wanden een trilling veroorzaken bij de ademhaling. Maar ook bij andere vormen van obstructie kun je ronchi horen zoals een corpus alienum, tumor, spasme of slijmvlieszwelling. Dit resulteert in een muzikaal geluid. Er zijn ook nog twee andere vormen van obstructie. De eerste is een obstructie van de bovenste luchtwegen, dat noemen we ook wel een stridor. Je krijgt dan een inspirator hoog geluid zoals dit. Een andere obstructie is die van de lage luchtwegen zoals bijvoorbeeld bij COPD. Er ontstaat dan een expiratoir piepend geluid over de luchtwegen. Je hoort dit ook vaak in combinatie met een verlengde expiratie. Dit komt omdat patiënten die last hebben van broncho-obstructie een actieve uitademing krijgen, terwijl die in normale omstandigheden passief gebeurd. Ze persen de lucht eruit wat langer duurt dan de passieve expiratie. Dan eentje die vaak erg verwarrend is. Bronchiaal ademgeruis. Het is scherper en luider dan vesiculair ademgeruis en ontstaat als de voortgeleiding van lucht optimaal is. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij de luchtwegen voor een consolidatie, compressie van longweefsel of een toegenomen hoeveelheid pleuravocht. Onthoud dat bronchiaal ademgeruis vaak een onderliggende oorzaak heeft, dus leer verder te kijken met je aanvullend onderzoek. Nog een keer het bronchiaal ademgeruis. Bij een ontsteking van je pleura ontstaat er pleurawrijven, doordat de pleurabladen tegen elkaar aanwrijven. Het is opnieuw het geknisper in de sneeuw die je nu hoort. Het is wel lastig te onderscheiden van crepitaties. Luister maar. Een bijgeluid dat ik niet kan laten horen is verminderd ademgeruis. Bij een pneumothorax of een pneumonie waar geen lucht meer terecht komt, hoor je geen of zeer weinig ademgeruis.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 5 > Klik hier voor de boeken en pockets
Diafragma paradox https://en.wikipedia.org/wiki/Diaphragmatic_paradox
Trommelstokvingers en horlogeglasnagels https://www.medischcontact.nl/kennis-carriere/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/trommelstokvingers-en-horlogeglasnagels-1.htm
Ronchi en crepitaties https://www.ntvg.nl/artikelen/rhonchi-en-crepitaties-nomenclatuur-en-interpretatie
Longgeluiden https://www.ntvg.nl/artikelen/rapport-van-de-commissie-nomenclatuur-longgeluiden#ademgeruis