Een geïsoleerde metabole acidose is goed te herkennen als je een bloedgas interpreteert, maar dan heb je ook nog te maken met de anion gap, verschillende oorzaken en diverse ezelsbruggetjes zoals goldmark, mudpiles, dumpsale, catmudpiles, usedcarp of kusmale zoals ik in België heb geleerd. Uiteindelijk is het een trucje om achter de oorzaak van de metabole acidose te komen en die ga ik jullie vandaag leren.
Bij een metabole acidose is er sprake van een lage pH waarde, onder de 7.35, die veroorzaakt wordt door een laag HCO3. Bicarbonaat kan te laag zijn doordat er te veel zuren in het lichaam zijn die gebufferd moeten worden. Dat kan H+ zijn of externe zuren. Dit wordt gebufferd door HCO3, waardoor de concentratie van HCO3 daalt. Het kan ook zijn dat er te veel verlies is van bicarbonaat waardoor de concentratie daalt. Bij een metabole acidose spreken we over een high anion gap metabole acidose en een normal anion gap acidose.
De anion gap, want wat is dit nu precies? Het is het verschil tussen de kationen, positief, en de anionen, negatief. Na (positief), chloor (negatief) en bicarbonaat (ook negatief) zijn hierin de belangrijkste stoffen. Natuurlijk zijn er nog tal van andere stoffen in je lichaam aanwezig die positief of negatief geladen zijn. Toch houden we het liever makkelijk en worden de belangrijkste en meest aanwezige kationen en anionen gebruikt. De aniongap wordt berekend door de hoeveelheid natrium te verminderen met de hoeveelheid chloride en bicarbonaat. Je krijgt in normale omstandigheden altijd een verschil van 8-16. Bij het gebruik van natrium, chloride en bicarbonaat zijn er dus in normale omstandigheden meer kationen dan anionen aanwezig in het lichaam. Door alleen natrium, chloride en bicarbonaat te gebruiken, moet de anion gap hoger dan 16 zijn om van een high anion gap metabole acidose te spreken. Bijvoorbeeld bij een ketoacidose worden de ketonen door HCO3 gebufferd. Hierdoor gaat de concentratie bicarbonaat naar beneden. Vul je nu opnieuw de formule in voor de anion gap, dan krijg je een verhoogde waarde door verlies van anionen. Maar hoe zit dit dan bij een normale anion gap acidose, want je bicarbonaat is toch altijd verlaagd bij een acidose? Goede vraag! Je spreekt bij een normal anion gap acidose van een hyperchloremische acidose. Het chloor zal toenemen als compensatie voor het gedaalde bicarbonaat. Zowel een high anion gap als een normal anion gap metabole acidose kunnen veel verschillende oorzaken hebben. Gelukkig heb je bij beiden een handig ezelsbruggetje om alle oorzaken te onthouden zodat je in je hoofd gelijk een aantal kunt wegstrepen bij jouw patiënt.
Het ezelsbruggetje voor een high anion gap metabole acidose heeft veel verschillende vormen, maar de catmudpiles bevat de meest voorkomende oorzaken en is het meest compleet. Elke letter van catmudpiles staat voor één of meerdere oorzaken voor een metabole acidose. Laten we ze in deze aflevering rustig één van één langsgaan. In een tweede deel gaan we dieper in waarom deze oorzaken een metabole acidose geven. Dus dan bespreken we de hele fysiologie erachter. Maar goed, nu eerst de oorzaken.
De C staat voor drie oorzaken. Een koolstofmonoxideintoxicatie wat ontstaat bij onvolledige verbranding met het ontstaan van koolstofmonoxide. Een cyanideintoxicatie, cyanide ontstaat bijvoorbeeld bij de verbranding van plastic. En congenitaal hartfalen, waarbij je een metabole acidose vaak op kinderleeftijd ziet.
De A staat voor aminoglycosiden, een bepaalde type antibiotica waarbij de bekendste gentamycine en tobramycine zijn.
De T staat voor theophilline, dit is een medicijn dat nogal eens gegeven wordt bij astma of COPD.
De M staat voor een methanolintoxicatie. Methanol vind je in spiritus, maar kan ook ontstaan als bijproduct als je alcohol probeert te maken. Het opmerkelijke is dat een methanolintoxicatie blindheid kan veroorzaken. Daarnaast geeft metformine, het orale diabetes medicijn, soms ook een metabole acidose.
De U staat voor uremie en dit ontstaat bij een nierinsufficiëntie. De nieren werken niet meer goed om het ureum te klaren.
De D staat voor diabetische ketoacidose, een levensbedreigende aandoening bij patiënten met diabetes type 1 en heel zelden diabetes type 2. Typisch bij een diabetische ketoacidose is de acetongeur uit de mond van de patiënt die jouw een hint kan geven wat de oorzaak is. Het begint niet met een D, maar onder de D scharen we ook de alcoholische ketoacidose en de vasten ketoacidose. Het heeft eenzelfde soort mechanisme, dus pikken we die gelijk ook mee. Ben je benieuwd naar het mechanisme achter elke oorzaak die ik al heb opgenoemd, dan is het goed om een volgende aflevering over metabole acidose te luisteren waarin ik wat dieper in ga op de mechanisme achter een metabole acidose.
De P staat voor een paracetamolintoxicatie. Want buiten dat een paracetamolintoxicatie leverfalen kan geven, zorgt het ook voor een metabole acidose. Dit hoeft niet alleen bij een acute intoxicatie, maar vooral ook bij chronisch paracetamolgebruik. Het staat ook voor paraldehyde, een stof die wordt gebruikt als oplosmiddel in de industrie, maar het is ook een oud slaapmiddel en anti-epilepticum.
De I staat voor drie oorzaken. Als eerst bij isoniazide gebruik, een medicijn die nogal regelmatig wordt gegeven bij tuberculosepatiënten. Daarnaast vind je een metabole acidose bij een ijzerintoxicatie. En inborn errors of metabolism, dus aangeboren stofwisselingsaandoeningen kunnen een metabole acidose geven.
De L staat voor de welbekende lactaatacidose. Wist je trouwens dat lactaat een base is? Huh, wat, haha. In de aflevering metabole acidose deel 2 leg ik je het volledig uit.
De E heeft 2 oorzaken. De ethanolintoxicatie, waarbij zowel ethanol een metabole acidose kan veroorzaken als de alcoholische ketoacidose waarover we het eerder al hebben gehad. Een andere oorzaak is ethyleenglycol, een alcohol die je terug vindt in koelvloeistof, antivriesproducten en in remvloeistof. Deze vloeistoffen hebben een mooi rode kleur en kan soms door kinderen, maar ook volwassen, geloof me been there, verkeerd worden aangezien als ranja.
De laatste, de S staat voor salicylaten. De bekendste salicylaat is natuurlijk acetylsalicylzuur.
Eén bekende oorzaak past niet in het ezelsbruggetje CATMUDPILES en dat is rhabdomyolyse, spiercelafbraak. Maar als je slim bent voeg je aan de laatste letter, de S, spierafbraak toe, oftewel rhabdomyolyse.
En dat was de catmudpiles! Een compleet overzicht vind je op www.medicastpodcast.nl met een handige zakkaart voor in je jas. Dan gaan we nu maar gelijk verder naar de normal anion gap acidose, oftewel de hyperchloremische acidose. Het makkelijkste ezelsbruggetje is fusedcars. Laten we beginnen.
De F staat voor fistel, maar dan wel specifiek de pancreatische fistel waardoor pancreassappen heel makkelijk in de darm terecht komen. Waarom dat van belang is leer je in deel 2 van de metabole acidose!
De U staat voor uretero-enterostomie, een tongbreker. Hierbij zijn de ureters opnieuw ingehecht in de darm. Dat betekent dus dat de urine via de darm loopt.
De S staat voor veel te veel zoutinfusie. Denk maar aan een hypovolemische of septische patiënt die je veel moet vullen om de bloeddruk een beetje op pijl te houden. Bij grote hoeveelheden NaCl 0.9% kun je een metabole acidose krijgen.
De E staat voor endocriene oorzaken en daarbij moeten we aan twee aandoeningen denken. De aandoeningen die hypoaldosternosime geven zoals bijvoorbeeld Addison. En de aandoeningen die een hyperparathyroidië geven, het hormoon dat door de bijschildklieren wordt gemaakt.
De D staat voor diarree, en dan bedoel ik forse of langdurige diarree waarbij je niet alleen veel vocht verliest, maar ook veel bicarbonaat.
De C staat voor de carbonoxide anhydrase inhibitor, of hoe we het op zijn Nederlands zeggen, de koolzuuranhydrase remmers. Het bekendste middel is Diamox, acetazolamide. Het staat ook voor cholestyramine, een galzuur bindend hars dat zorgt voor het verlagen van het cholesterol.
De A staat voor ammoniumchloride en alimentation. Nu zul je denken dat je er nog nooit van gehoord hebt, maar eigenlijk is ammoniumchloride niets anders dan salmiak. Je vindt het niet alleen in snoepjes, maar vaak ook in hoestdrankjes om het drinkbaar te maken. En wat is alimentation? Het betekent simpelweg voeden, maar specifiek voor een metabole acidose bedoelen we het parenteraal voeden van de patiënt, dus via een infuus.
De R staat voor renale tubulaire acidose en om specifiek te zijn, renale tubulaire acidose type 4. Er bestaan namelijk verschillende tubulaire acidose waarbij de oorzaak in verschillende delen van het nefron ligt.
En als laatste de tweede S staat voor spironolacton. Het kaliumsparend diureticum.
Zo, dat was de fusedcars voor een normal anion gap metabole acidose. Uiteraard vind je ook weer een handig zakkaartje van de fusedcars op www.medicastpodcast.nl Prima dat we nu weten wat de oorzaken van een metabole acidose zijn, maar wat heb ik er nu aan? Bij je anamnese en lichamelijk onderzoek moet je bedacht zijn op deze oorzaken, want dat betekent dat jij een bloedgas moet afnemen. De symptomen zijn erg verschillend naargelang de oorzaak van de metabole acidose. Ze zullen echter allemaal één symptoom bijna zeker hebben, uitzonderingen daargelaten. Namelijk hyperventilatie. Door te hyperventileren kunnen we regelen dat het CO2 gehalte in je bloed omlaag gaat en hiermee zorg je er snel voor dat je minder zuren in je bloed hebt. Het is een compensatiemechanisme van je lichaam om de acidose te verminderen. Luister ook naar de aflevering over respiratoire acidose en alkalose voor de uitleg waarom CO2 zuur is. In je anamnese moet je alert zijn als één van de volgende dingen voorkomt. Intoxicaties voor diverse alcoholen, grote insulten geven een lactaatacidose, forse diarree zorgt voor verlies van HCO3, visusstoornissen kunnen voorkomen bij een methanol intoxicatie, bepaalde medicatie kunnen een acidose geven zoals metformine, salicylaten, koolzuuranhydraseremmers, bepaalde HIV medicatie, ace of angiotensine 2 blokkers, topiramaat. Lijmsnuivers kunnen een distale renale tubulaire acidose hebben. Voorgeschiedenis is altijd belangrijk, wees alert bij diabetes mellitus, hypertensie en nierinsufficiëntie. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen een aceton- of alcoholgeur je een hint geven.
Zoals ik eerder zei probeert je lichaam te compenseren voor een metabole acidose door te hyperventileren. Je ziet hierbij een lage pCO2 en je kunt zelfs berekenen welke pCO2 je kunt verwachten. Nu werken wij met 2 verschillende eenheden, mmHg en kPa. Voor iedere mmol/L bicarbonaat daling zal je pCO2 1.2 mmHg of 0.16 kPa dalen. Een respiratoire compensatie gaat snel, binnen een paar minuten. Klopt de compensatie niet met wat je berekent hebt, dan zullen er nog andere componenten meespelen.
Dan is natuurlijk de grote vraag, hoe behandel je een metabole acidose? Allereerst is het belangrijk om de onderliggende oorzaak te achterhalen, want dan weet je hoe je het moet behandelen zonder dat het elke keer terug komt. Dit is het belangrijkste deel van de behandeling van een metabole acidose. In een grote uitzondering kan er intraveneus bicarbonaat gegeven worden, maar dit wordt niet aangemoedigd, het is zelfs erg controversieel. Het kan alleen gebruikt worden bij ernstige metabole acidose met een pH onder de 7.00 en levensbedreigende symptomen zoals ritmestoornissen, hyperkaliëmie en hypotensie. Voorstanders zeggen dat een verhoging van de pH de weefselperfusie kan verbetering door het omkeren van acidemie geïnduceerde vasodilatatie, verbetering van cardiale contractiliteit en vermindering van het risico op aritmieën. Mogelijke risico’s zijn volumebelasting, ontstaan van een hypernatriëmie en een overshoot naar een metabole alkalose. Dat gezegd hebbende, laten we de catmudpiles en de fusedcars nog even langsgaan om kort te bespreken hoe je het moet behandelen.
De C. Een cyanide-intoxicatie behandel je middels een cyanokit. Het bestanddeel hiervan is hydroxocobalamine, oftewel vitamine B12. Hydroxocobalamine zet cyanide om in cyanocobalamine, een stof dat veel minder toxisch is dan cyanide. Een koolstofmonoxide intoxicatie behandel je met heel veel zuurstof. Je CO moleculen bezetten het hemoglobine waardoor je geen O2 kan afgeven aan de weefsels. Daarom is het belangrijk om de CO van zijn troon te stoten en een overload aan zuurstof te geven. Zijn de klachten te ernstig, dan is het nodig om sneller te handelen. Een hyperbare zuurstofkamer geeft dan een oplossing, maar die vind je niet in elk ziekenhuis. In hyperbare zuurstofkamers is de atmosferische druk hoger en hierbij komt er veel meer O2 in het lichaam waardoor CO kan worden uitgewassen. Bij congenitaal hartfalen hangt de behandeling af van de aard van de afwijking en de mogelijkheid tot een oplossing.
De A. Stop de toediening van aminoglycosiden direct en geef een ondersteunende behandeling.
De T. Stop de toediening van theofylline direct en geef een ondersteunende behandeling.
De M. Je kunt twee dingen doen bij een methanolintoxicatie. Je kunt de patiënt ethanol of fomepizole geven. Dit voorkomt de aanmaak van toxische metabolieten. Het alcoholdehydrogenase wat de toxische metabolieten vrij zet uit methanol heeft namelijk een veel grotere affiniteit voor ethanol dan andere alcogolen. Fomepizole werkt op dezelfde manier. Het is niet aan te raden om zowel fomepizole als ethanol te geven, omdat fomepizole de halfwaardetijd van alcohol verlengd. Hemodialyse kun je ook inzetten om methanol, maar ook de metabolieten uit te filteren. Bij metformine stop je de toediening en geef je ondersteunende behandeling.
De U. Een nierinsufficiëntie is niet omkeerbaar. Het enige wat je op dit moment kunt doen is supportieve behandeling middels bicarbonaat supplementen.
De D. Diabetische ketoacidose heeft een uitgebreide behandeling. In een volgende aflevering gaan we het hebben over diabetische ketoacidose en komt de behandeling ook ter sprake. Zowel een alcoholische als een vasten ketoacidose hebben geen probleem met insuline, maar de glucose voorraad is erg laag. Dit moest je juist behandelen door het toedienen van glucose. Bij een alcoholische ketoacidose geef je liever ook nog thiamine om het risico op een acute Wernicke encephalopathie te verkleinen.
De P. Het stinkende goedje, N-acetylcysteine, is een voorloper van glutathion. Het enzym dat nodig is om paracetamol correct af te breken. Het wordt voornamelijk gegeven bij een acute paracetamolintoxicatie, maar het kan ook toegediend worden bij een chronische paracetamolintoxicatie om de omzetting naar 5-oxoproline te verminderen. Bij paraldehyde moet je de toediening stoppen en geef je ondersteunende behandeling.
De I. Een ijzeroverdosering kun je behandelen met deferoxamine. Deze stof bindt met ijzer en vormt complexen die vervolgens kunnen worden uitgescheiden in de urine en faeces. Isoniazide maakt samen met pyridoxine complexen die uitgescheiden worden in de urine. Hierdoor krijg je een te kort aan pyridoxine wat perifere neuropathie veroorzaakt. Om dit te voorkomen wordt standaard pyridoxine toegevoegd tijdens de behandeling met isoniazide en is het belangrijk om dit ook te geven bij overdosering. Voor inborn errors of metabolism is er geen behandeling maar kun je alleen supportief behandelen.
De L. Als er andere oorzaken aan de grondslag liggen voor een lactaatacidose, moet je die natuurlijk behandelen. Pure lactaatacidose bij weefselhypoxie ontstaat vooral bij een shock. Dat behandel je middels de ABCDE principe. Hierover meer in een volgende podcast aflevering!
De E. De behandeling van een ethanol intoxicatie hebben we net al even benoemd. De behandeling van ethyleenglycol is hetzelfde als bij methanol, dus ethanol of fomepizole. Andere manieren zijn geforceerde diurese om blokkering van de tubuli te voorkomen door oxalaatkristallen. Je kunt ook pyridoxine en thiamine geven wat ervoor zorgt dat glyoxylaat wordt omgezet in glycine en alfa hydroxy beta ketoadipaat wat veel minder toxisch is dan oxalaat.
De S. Bij een salicylaatintoxicatie is het erg belangrijk om de pH normaal te krijgen. Salicylaat staat in balans met een zwakker zuur, namelijk salicylzuur. Bij een normale pH hebben je 25.000 keer meer salicylzuur dan salicylaten. Daarnaast is het ook goed om de urine te alkanaliseren. Daardoor stimuleer je ook de omvorming naar salicylzuur in de urine. Salicylaat in urine kan namelijk nog terug diffunderen en dat wordt zo voorkomen. Salicylaten kun je ook nog filteren middels hemodialyse en dit moet zeker een optie worden bij hele hoge concentratie, een comateuze patiënt of iemand met een slechte nierfunctie aangezien salicylaten via de nieren worden uitgescheiden. Spierverval, oftewel rhabdomyolyse, zorgt dat er in korte tijd heel veel afvalstoffen vrijkomen. De bekendste is CK, creatininekinase, wat bij hoge concentratie gaat stapelen in de nieren met een nierinsufficiëntie tot gevolg. Bij rhabomyolyse is het belangrijk om te hyperhydreren en de nieren constant aan het werk te houden om alle afvalstoffen uit te scheiden.
Nu over op de fusedcars, het ezelsbruggetje voor de normal anion gap metabole acidose.
De F. Als het technisch mogelijk is, is het opheffen van de fistel de oplossing voor het probleem.
De U. Allereerst is het belangrijk om perioperatief de juiste plek en techniek te kiezen om een zo kort mogelijk route van de urine door de darmen te plannen. Toch kan het voorkomen dat dit niet mogelijk is of dat er toch een metabole acidose wordt veroorzaakt. Dan kan er eventueel natriumbicarbonaat of natriumcitraat worden gegeven als ondersteuning.
De S. Stop de zouttoediening.
De E. Hypoaldosteronisme kan worden behandeld middels een mineralocorticoïd die de werking van aldosteron overneemt. De meeste voorkomende oorzaak bij een hyperparathyroïdie is een te snel werkende bijschildklier. De bijschildklieren moeten dan worden weg genomen.
De D. Er moet gekeken worden naar de oorzaak van de diarree. Je kunt het symptomatisch bestrijden met loperamide, maar een oorzakelijke behandeling is vele malen effectiever.
De C. Stop de koolzuuranhydrase remmers of cholestyramine en geef een ondersteunende behandeling.
De A. Stop de inname van ammoniumchloride, oftewel salmiak, of TPV en geef een ondersteunende behandeling.
De R. Ook een renale tubulaire acidose type 4 die wordt veroorzaakt door een hypoaldosteronisme kan worden behandeld met minerolocorticoiden. Omdat de meeste patiënten een onderliggende nierinsufficiëntie heeft, kan de geassocieerde natriumabsorptie van mineralocorticoiden wel oedemen of hypertensie uitlokken. Daarom is het bij deze patiënten belangrijk om ze een kaliumarm dieet mee te geven een eventueel een loop diureticum.
De S. Stop de spironolacton en geef een ondersteunende behandeling.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit boek 2 p 320 > Klik hier voor de boeken en pockets
Congenitale hartziekten en metabole acidose https://pediatrics.aappublications.org/content/31/2/251#:~:text=The%20chronic%2C%20uncompensated%20metabolic%20acidosis,severe%20cyanotic%20congenital%20heart%20disease.
Diverse intoxicaties https://toxicologie.org/
Paracetamol en metabole acidose https://www.ntvg.nl/artikelen/ernstige-metabole-acidose-door-5-oxoproline-bij-paracetamolgebruik/volledig
Ijzer intoxicatie https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/acid-base-physiology/acid-base-disturbances/Chapter%20620/iron-overdose
Anion gap https://en.wikipedia.org/wiki/Anion_gap
Simpele berekeningen http://www.ic-hints.nl/Berekeningen_N/Zuurbase/Zuurbase.php
Normale anion gap metabole acidose http://www.nimbot.com/Med/Acid-Base,%20Fluid,%20and%20Electrolytes/Non-AG%20Metabolic%20Acidosis.htm
Bricker en metabole acidose https://www.ntvg.nl/artikelen/hyperchloremische-metabole-acidose-bij-een-pati%C3%ABnt-met-een-brickerlis/volledig
Hyperchloremie https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2013251416300487 en https://emedicine.medscape.com/article/240809-overview#a6
Pyridoxine en isoniazide https://journal.chestnet.org/article/S0096-0217(15)33510-X/fulltext
- Severe Lactic Acidosis Following Theophylline Overdose. Stephen Bernard; Ann. Emerg. Med. 1991 20 (10) 1135-7 doi: 10.1016/s0196-0644(05)81392-7
- Bicarbonate use and mortality outcome among critically ill patients with metabolic acidosis: a meta analysis. K.B. Lo, V. Garvia et al; Heart Lung. 2020 49 (2) 167-174 doi: 10.1016/j.hrtlng.2019.10.007
- Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. Burton David Rose, Theodore W. Post. 2001. ISBN 0-07134682-1
- Metabolic acidosis of hyperparathyroidism. S.G. Massry, K. Kurokawa et al; Arch. Intern. Med. 1974 134 (2) 385-7 PMID 4602052
- Acute Isoniazid Intoxication: Seizures, Acidosis And Coma. W. Temmerman, A. Dhondt, K. Vandewoude; Acta. Clin. Belg 1999 54 (4) 211-6 PMID 10544512
- Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. D.E. Snider; Tubercle. 1980 61 (4) 191-6 doi: 10.1016/0041-3879(80)90038-0
- Acute Intestinal Iron Intoxication : II. Metabolic, Respiratory and Circulatory Effects of Absorbed Iron Salts; K.R. Reissmann, T.J. Coleman; Blood 1955 10 (1) 46-51 PMID 13219187
- Metabolic complications of urinary intestinal diversion. N. Vasdev, A. Moon et al; Indian. J Urol. 2013 29 (4) 310-315 doi: 10.4103/0970-1591.120112
- Parathyroid hormone and the regulation of acid-base balance. J.S. Rodman, H.O. Heinemann; Am J Med Sci 1975 270 (3) 481-9 doi: 10.1097/00000441-197511000-00009.
- Hyperparathyroidism and metabolic acidosis. J.A.L. Arruda, N.A. Kurtzman; Nephron 1980 26 1-6 doi: 10.1159/000181941