16 maart 2020, net terug van de wintersport waarbij COVID elke dag dichterbij kwam. Zelfs zo dichtbij dat wij een dag eerder zijn vertrokken. En dan loop je na je vakantie de intensive care op, mijn afdeling van dat jaar was compleet veranderd. Ik liep direct al via de verkeerde ingang binnen. Nieuwe plastic afscheidingen bij de kamers, overal isolatiemateriaal en een rare spanning die overal hing. De eerste paar dagen was het zo surrealistisch dat wij toch even voor de camera poseerden om dit rare moment vast te leggen. Maar ja, elke dag werd het drukker en drukker. Nog nooit waren er zoveel patiënten die allemaal hetzelfde hadden, een ziektebeeld dat je helemaal niet kent. Protocollen veranderden dagelijks en je voelde je weer alsof je op je eerste dag was en alles nieuw is. Inmiddels weten we al wat meer, maar zitten we nog midden in de COVID golfen op het moment van deze podcast. Daarom leek het mij erg nuttig om een podcast te maken over de opvang van een COVID patiënt. Waar moet je op letten? Welke vragen moet je stellen tijdens de anamnese? Wat is belangrijk bij lichamelijk en aanvullend onderzoek? Laten we maar gelijk beginnen.
Allereerst is het erg belangrijk om je goed te beschermen als je een COVID verdachte of bevestigde patiënt gaat zien. Het RIVM voorziet ons nu van de volgende richtlijnen in de deze volgorde. Je doet als eerste je mondmasker. Een chirurgisch mondmasker is in de meeste gevallen voldoende. BIj hoog risico procedures is een FFP2 masker echt aan te raden. Maar wat zijn nu hoog risico procedures? Eigenlijk alles waarbij druppeltjes vanuit de luchtwegen van de patiënt in de lucht kunnen rondvliegen. Intubatie, bronchoscopieën, uitzuigen van de luchtwegen, maskerbeademing voor intubatie of tijdens reanimatie, NIV, tracheotomie, reanimaties en mondzorg. Een chirurgisch masker kun je dragen bij patiënten die zuurstof krijgen via een zuurstofbril of een non-rebreather masker en ook tijdens het afnemen van de COVID test. Vervolgens doe je je schort aan en maak je hem dicht. Daarna doe je je handschoenen aan zodat het over je schort heen valt. Nog een bril op en je kunt de kamer of box binnen wandelen. Bij het uitkleden is het belangrijk dat je jezelf niet besmet. Daarom is het zaak om goed de handen te ontsmetten en materialen te desinfecteren. Je doet als eerste je handschoenen uit en ontsmet je handen. Vervolgens doe je je schort uit. Nu ligt het aan de plaats waar je bent wat je volgende stap is. Kleed jij je uit in de kamer van de patiënt, dan ontsmet jij je handen nogmaals en stapt naar buiten. Daar doe je je bril af en maakt deze schoon met de daarvoor beschikbare reinigingsmiddelen. Vervolgens doe je als laatste je masker af waarbij je alleen het elastiek aanraakt en ontsmet je handen opnieuw. Sta je al buiten de kamer van de patiënt dan kun je ook gelijk je masker afzetten en daarna je handen ontsmetten. Vervolgens kun je je bril schoonmaken en uiteraard opnieuw je handen ontsmetten. Ik heb inmiddels geleerd dat overal, en dat is ook gewoon verplicht, duidelijke instructiekaarten zijn hoe je moet aan- en uitkleden. Dus als je het even niet meer weet, kun je daarop spieken.
Een COVID patiënt, waar moet je nu op letten? Dat is heel lastig, want COVID zorgt voor een heel veel verschillende symptomen. De bekendste zijn koorts, hoesten, dyspnoe, klachten van verkoudheid, keelpijn, spierpijn en hoofdpijn. Maar ook gastro intestinale klachten kunnen voorkomen bij COVID, zoals buikpijn, anorexie, misselijkheid, braken en diarree. Ook een hele bekende is verlies van reuk en smaak. En daarnaast kunnen oculaire pijn, duizeligheid, delier en conjunctivitis een aanwijzing zijn voor COVID.
Voor de acuut bedreigde patiënt verwijs ik je naar de podcast over de interne ABCDE opvang. In deze podcast richten wij ons meer op de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.
Je begint je anamnese door het uitvragen van de hoofdklacht. Waarom komt de patiënt nu? Wanneer is het begonnen? Wordt het erger? Wat heb je tot nu toe al geprobeerd om het te verbeteren? Daarna ga je verder met je tractusanamnese, dat betekent dat je elk orgaansysteem af gaat en algemene vragen stelt om niks te missen. Belangrijke orgaansystemen voor een COVID patiënt zijn de algemene anamnese, neurologisch, respiratoir, circulatoir en gastro intestinale anamnese. In de algemene anamnese is het belangrijk om te weten of er koorts is, vermoeidheid, eetlust, nachtzweten en gewichtsverlies in het kader van een maligniteit. Neurologisch wil je weten of er hoofdpijn is, duizeligheid, pijn, veranderd gedrag en dan pakken we gelijk de oogproblemen hier ook bij. Nu is het natuurlijk wel heel erg belangrijk om door te vragen. Als iemand ja antwoord op de vraag of diegene hoofdpijn heeft, moet jij niet je rijtje afmaken maar hier aandacht voor hebben. Hoe lang heeft iemand hoofdpijn? Wat is het voor een soort hoofdpijn? Is het continu aanwezig? Zijn er dingen die de hoofdpijn verlichten? Op deze manier kun je weer een onderscheid maken tussen verschillende oorzaken die hoofdpijn geven. Respiratoir wil je uiteraard weten of iemand hoest en of het productief is met sputumproductie. Is er dyspneu, pijn bij de ademhaling of hemoptoë. Die hemoptoë is één van de symptomen van een longembolie en het lijkt erop dat COVID patiënten een verhoogd risico hebben op longembolieën. In deze tijd is het belangrijk om te vragen of iemand nog geur of smaak heeft. Goed om te weten is of de patiënt recent in de sauna is geweest of in contact is geweest met vogels in het kader van specifieke longinfecties. Circulatoir wil je weten om iemand pijn op de borst heeft en of die pijn uitstraalt, is er inspanningsdyspneu, zijn er hartkloppingen, is er sprake van dyspneu bij liggen, dikke enkels en nachtelijk plassen? En zoals je nu weet is het gastro intestinaal goed te weten of iemand misselijk is, braakt of diarree heeft. Is er sprake van buikpijn? Zo ja, wat voor een soort pijn, waar, straalt het uit en zijn er dingen die de pijn verlichten?
Na het uitvragen van de klacht wil je ook graag wat aanvullende dingen weten. Wat is de voorgeschiedenis van de patiënt en zitten er nog belangrijke comorbiditeiten tussen? Welke medicatie gebruikt de patiënt en is de patiënt ook ergens allergisch voor? Belangrijke comorbiditeiten zijn ook roken, fors alcoholgebruik of drugsgebruik. Iets wat vaak vergeten wordt, maar waaraan ik inmiddels, na mijn ervaring op de IC, veel waarde aan hecht is de sociale anamnese. Zeker bij patiënten die op leeftijd zijn, maar ook patiënten in de 50 of 60 die een uitgebreide voorgeschiedenis hebben is het belangrijk. Hoe woont iemand? Krijgt diegene hulp thuis en zo ja hoe veel en vaak. En wat is de actieradius van een patiënt, oftewel hoe ver kan de patiënt nog lopen zonder uitgeput te raken. Deze vragen schatten de kwetsbaarheid van de patiënt in en daarmee ook de overlevingskans als een COVID patiënt op de IC terecht komt.
Zo! Tolt je hoofd van de vele vragen die je kunt stellen? Op www.medicastpodcast staat er compleet overzicht met de anamnese vragen op een zakkaart. Dus uitprinten en meenemen, zodat je het ten alle tijden erbij kunt pakken.
In je lichamelijk onderzoek gaan we dezelfde orgaansystemen af. Maar ho wacht! Is iemand dood ziek? Dan gaan we niet op ons gemakje een uitgebreid lichamelijk onderzoek doen. Dan vallen we terug op de ABCDE techniek om direct acute problemen op te vangen en te behandelen. In een volgende aflevering leer ik je wat je moet checken en hoe je bepaalde problemen moet behandelen! Maar goed, voor nu hebben we een stabiele patiënt en kunnen we een rustig aan lichamelijk onderzoek doen. In het algemeen kijken we naar of de patiënt er ziek uitziet, de kleur van een patiënt, voelt iemand warm aan, wat is de capillaire refill en is iemand ook uitgedroogd door naar de slijmvliezen te kijken en de huidturgor te testen. COVID patiënten kunnen er soms bizar oké uitzien, terwijl ze heel hard aan het werk zijn. Bij gastro intestinale klachten hebben patiënten risico op uitdroging, goed om dit te beoordelen. COVID patiënten zijn nauwelijks septisch en hebben in principe niet veel vocht nodig. Integendeel, ze worden er slechter door omdat er longoedeem kan ontstaan. Uiteraard hebben COVID patiënten met gastro intestinale klachten die uitgedroogd zijn wel een achterstand en kun je hen juist wel voorzichtig vullen.
Ik vind het prettig om van boven naar beneden te werken, dus een volgend orgaansysteem is respiratoir. We kijken eerst hoe iemand ademhaalt. Is er een versnelde ademhalingsfrequentie en komen de beide thorax helften tegelijk omhoog. Gebruikt iemand hulpademhalingsspieren en wat is de saturatie? Een COVID patiënt kan vaak prima nog een gesprek voeren, maar ondertussen is er wel een ademhalingsfrequentie van 40/min of een lage saturatie. Het is belangrijk om te letten op die ademhalingsfrequentie in combinatie met de saturatie. Nu is het tijd om te luisteren. Een COVID pneumonie geeft een bilaterale pneumonie. Maar je kunt allerlei longgeluiden hoorden. Vaak voorkomend zijn bilaterale crepitaties, maar ook ronchi als er veel sputumproductie is hoor je regelmatig. Een enkele keer hoor je geen afwijkende longgeluiden. Percussie of palpatie heeft bij de COVID patiënt weinig toegevoegde waarde, dus dat is voor mij geen prioriteit om uit te voeren als je het al zo druk hebt.
Circulatoir kijken we zowel naar de circulatie als naar het hart. Als we naar circulatie kijken willen we weten of iemand is shock is. De bloeddruk en hartfrequentie kunnen je hier al veel richting in geven. Aanvullend onderzoek leid je weer naar de eventuele oorzaak van de shock. Is iemand klam en zweterig of juist ijskoud? Hoeveel plast iemand nog? Door de urineproductie bij te houden weet je wat de vochtbalans is en krijg je een indruk wat de perfusie is. Toch moet je je er ook niet blind op staren als er een verminderde urineproductie is. COVID kan ook een invloed op de nieren hebben en dit kan voor een spaarzame urineproductie leiden. Nagenoeg geen urineproductie of anurie is altijd een rode vlag!
Zie je marmering op de benen? dit is een laat teken van vergevorderde shock. Zoals ik daarnet zei moet je erg voorzichtig zijn met vulling bij COVID patiënten. Er is de neiging om dit om te zetten in longoedeem waardoor je ademhaling in de problemen komt. COVID en hartfalen zijn geen goede combinatie, dus het is goed om te screenen voor overvullingstekens. Is de CVD verhoogd of is er pitting oedeem? Daarnaast kun je luisteren naar de cortonen. Dit geeft je een idee van onderliggende pathologie zoals een klepprobleem of een ritmestoornis. Al kun je dat laatste ook op de scoop terug zien. Wat moet je nu überhaupt horen van hartauscultatie? Allereerst ga je op zoek naar twee tonen die het sluiten van de kleppen weergeven. Zijn die twee tonen aanwezig en hoor je misschien nog een 3e toon? Zijn de tonen regelmatig of onregelmatig? En als laatste luister je naar eventuele ruisjes die je hoort. De differentiatie tussen verschillende ruisje ligt best ingewikkeld, dus als jij niet volledig kan plaatsen waar deze souffle vandaan komt is dat geen probleem. Er is een trucje om aan de hand van de plaats waar je de souffle het hardste hoort, een klep hieraan te verbinden. Dit ezelsbruggetje is All Physicians Take Money, waarbij elke eerste letter staat voor welke klep die je hoort. Rechts 2e intercostaal hoor je All, oftewel de aortaklep. Links 2e intercostaal hoor je Physicians, oftewel de pulmonaalklep. Links 4e intercostaal hoor je Take, oftewel tricuspidalisklep. En als laatste hoor je aan de apex, links intercostaal 4 midclaviculair, de Money oftewel de mitralisklep. All Physicians Take Money.
Gaan we verder naar beneden en dan komen we bij het gastrointestinaal stelsel uit. Sommige COVID patiënten komen met gastrointestinale klachten waardoor je dus op het verkeerde been kan worden gezet. Belangrijk is om een COVID gastritis te onderscheiden van andere buikpathologie. Een COVID gastroenteritis presenteert zich als een gastroenteritis waardoor je diffuus drukpijnlijke buik kan krijgen. Er zal geen sprake zijn van een geprikkelde buik, dan is er wat anders aan de hand. Bij percussie hoor je gewoon wisselende tympanie en als je luistert kun je spaarzame tot hele levendige peristaltiek horen.
Oke, dan gaan we verder naar het aanvullend onderzoek. Patiënten met dyspneu krijgen van mij standaard een algemeen lab, een ECG en een x-thorax. Maar wat kun je nu verwachten bij een COVID patiënt.
In het lab kun je hele wisselende dingen zien. Het CRP is vaak verhoogd, maar dit kan net verhoogd zijn of fors verhoogd. Denk bij een patiënt die al langer ziek is met een hoog CRP ook aan een superinfect. De nierfunctie, het creatinine en het ureum, kan verhoogd zijn door aantasting door COVID, maar ook door langere tijd verminderde intake door ziek zijn. Andere bepalingen die je niet zo snel doet, maar die wel in jouw ziekenhuis kunnen worden gedaan is het d-dimeer en het ferritine. Allebei een acute fase eiwit dat verhoogd is bij een infectie. Een verhoogd d-dimeer lijkt mogelijk iets te zeggen over de ernst van de ziekte. Er worden meer studies gedaan om te kijken of we dit echt kunnen gebruiken als onafhankelijke voorspeller. Maar je kunt op basis van de hoogte van het d-dimeer geen uitspraken doen of iemand longembolieën heeft of niet. Daarvoor moet je terugvallen op de YEARS criteria. Het ferritine kan worden bepaald om op tijd een hemofagocytair syndroom op te sporen, want dan zie je hele hoge waarden ferritine. Een hemofagocytair syndroom is een heftige immuunreactie waarvan COVID-19 de uitlokkende factor kan zijn en die onbehandeld tot de dood kan leiden.
Verder naar het ECG. COVID-19 is geassocieerd met cardiale betrokkenheid waaronder een acuut coronair syndroom, myocarditis of ritmestoornissen. Het is goed om hier op te letten als je een ECG maakt van de COVID patiënt. En vergeet geen troponine te laten bepalen als je tekens van ischemie op het ECG ziet.
De x-thorax, kan je op het spoor zetten van COVID, maar in 18% zie je een volledige normale foto. Zeker in het begin van de ziekte kun je nog een normale x-thorax zien. Naarmate iemand langer ziek is en daarvoor ook in het ziekenhuis moet blijven zal 80% van de x-thoraxen afwijkingen laten zien. Je ziet vaak vlekkige consolidaties aan beide kanten vooral aan de periferie en in de basale velden.
Het meest belangrijke wat je moet doen bij een verdenking op de COVID patiënt is uiteraard een COVID test. Soms kan een test vals negatief zijn, maar kun je COVID op basis van het verhaal of de x-thorax niet volledig uitsluiten. Een sensitiever onderzoek is een blanco CT thorax. Typische COVID afwijkingen op een CT zijn matglas afwijkingen. Maar goed, laat de CT beoordeling maar aan de expert over. Het belangrijkste wat jij terug krijgt is de CO-RADs score en die zegt iets over hoe verdacht de CT voor COVID is. Een CO-RADS gaat van 1 tot 5. Waarbij een score van 1 tot 2 een lage verdenking aangeeft. De score 3 is een medium verdenking. En score 4 en 5 is een hoge verdenking op COVID. Als de CT de score 0 krijgt, is de CT niet te interpreteren.
We hebben een COVID bevestigde patiënt, hoe gaan we die behandelen? Nou, hier ga ik eigenlijk niet zoveel over zeggen buiten dat elk ziekenhuis zijn eigen protocol heeft. Bij deze verwijs ik naar jouw ziekenhuisprotocol die aangeeft welke behandeling je kunt starten bij een COVID patiënt.
Een disclaimer. COVID is een nieuwe ziekte waarbij dagelijkse nieuwe onderzoeksresultaten worden gepubliceerd. Het kan zijn dat op het moment dat je dit luistert en alweer nieuwe inzichten zijn gevonden. Het is niet mijn intentie om voorlichting te geven over COVID, maar om je een handvat te geven hoe je een COVID patiënt op de SEH moet benaderen.
Bronnen:
Actuele richtlijnen COVID bescherming https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2020/05/19/factsheet-wanneer-is-welk-persoonlijk-beschermingsmiddel-nodig-in-de-zorg
Hygiënemaatregelen https://lci.rivm.nl/sites/default/files/2020-03/Bijlage%208%20Hygi%C3%ABnemaatregelen.pdf
Trombose bij COVID-19 https://fanofem.nl/2020/05/13/bloedstollend-covid-19/
Cardiale effecten bij COVID-19 https://fanofem.nl/2020/06/23/covid-19-and-the-heart-cardiale-effecten-van-covid-19-infecties/
Radiologie bij COVID-19 https://radiopaedia.org/articles/covid-19-4?lang=us
- Prevalence of kidney injury and associations with critical illness and death in patients with COVID-19. Zheng X, Yang H, Li X et al; Clin J Am Soc of Nephrol 2020 15 (11) 1549-1556 doi: 10.2215/CJN.04780420
- Renal involvement and early prognosis in patients with COVID-19 pneumonia. Guangchang P, Zhang Z, Peng J et al; J Am Soc Nephrol. 2020 31 (6) 1157-1165 doi: 10.1681/ASN.2020030276
- Could hemophagocytic lymphohistiocytosis be the core issue of severe COVID-19 cases? V. Opoka-Winiarska, E. Grywalksa et al; BMC Med 2020 18 (1) 214 doi: 10.1186/s12916-020-01682-y