Zoeken

Pijn op de borst

Deze podcast aflevering gaat net even iets anders. We zijn elke keer gestart vanuit een bepaalde aandoening, zoals een delier, appendicitis of metabole acidose. Maar zo komt de patiënt natuurlijk nooit binnen. Je moet de theorie kennen achter al deze aandoeningen om een bepaald symptoom eraan te koppelen. Maar dit keer gaan we het anders doen. We beginnen vanuit een symptoom en gaan stap voor stap langs waar je aan moet denken en wat je absoluut niet mag missen. Dit doe ik aan de hand van de tractusanamnese, omdat je op die manier alle ziektebeelden die er zijn uitvraagt. Na het beluisteren van de podcast aflevering over anamnese weet je precies weer wat je allemaal kunt vragen en dat gaan we vandaag nodig hebben. Deze aflevering vereist wel de basiskennis van diverse ziektebeelden. Dus laten we eens kijken hoe je een patiënt opvangt die pijn op de borst heeft.


Je krijgt een telefoontje dat iemand op de SEH of afdeling gezien moet worden met pijn op de borst. Degene die je belt, vertelt geen verdere informatie dus thoracale pijnklachten is het enige wat je hebt. Je loopt de kamer binnen en de eerste blik op de patiënt kan je al veel zeggen. Namelijk is de patiënt in dreigende shock of daadwerkelijke shock en hoe hevig is de pijn. Een patiënt met pijn op de borst die eveneens in shock is moet je uiteraard volgens de ABCDE methode opvangen. Er zijn een aantal ernstige en acute diagnoses die door je hoofd moeten flitsen bij patiënten met pijn op de borst. Die gaan we zeker bespreken. Maar het kan ook minder ernstig zijn, diagnoses die geen acute behandeling nodig hebben. Die zijn er ook en ze komen allemaal aan bod.

Allereerst de aortadissectie, het scheuren van de binnenwand van de aorta. Deze patiënten krijgen typisch een scheurende pijn tussen de schouderbladen. Vaak zijn deze patiënten hypertensief en kunnen ze een verschil hebben in de bloeddruk tussen linker en rechter arm. Soms is de scheur erg groot en kan er veel bloed verdwijnen is het valse lumen, dan kun je een hypotensie zien. Door de scheur kunnen er vaten worden afgesloten waardoor je ischemie krijgt, zoals neurologische symptomen, syncope, ischemie van de bovenste of onderste extremiteiten, darmischemie of een acute nierinsufficiëntie. Soms loopt de scheur helemaal door tot het pericard waardoor je een pericardtamponade, aortainsufficiëntie en cardiale ischemie kan krijgen. Bij je lichamelijk onderzoek kun je het volgende vinden: links rechts verschil in bloeddruk, polsdeficit, hyper- of hypotensie, zachte cortonen, verhoogde CVD, diastolische souffle en neurologische uitval. Een aortadissectie sluit je alleen uit op de basis van een CT angio van de aorta. Soms kun je met de echo ook een dissectieflap aan het begin van de aorta zien, een verwijde aortawortel of pericardeffusie, maar doe dit alleen als je de verdenking niet heel hoog is en je een stabiele patiënt hebt.

De volgende diagnose die door je hoofd moet flitsen is een acuut myocard infarct. Er ontstaat plots een drukkende pijn op de borst die typisch uitstraalt naar de linker arm of kaken. Maar bij allerlei soorten van pijn op de borst zoals stekend van aard, pijn in de linker schouder of beklemmend gevoel op de borst moet je denken aan een acuut coronair syndroom. Patiënten hebben vaak vegetatieve verschijnselen die zich uiten in dyspneu, zweten, misselijkheid en duizeligheid. Bij je lichamelijk onderzoek hoef je geen enkele afwijking te zien, maar je kunt dingen tegenkomen zoals een souffle bij een papillairspierruptuur, en crepitaties bij acuut hartfalen door een verminderde pompfunctie. Het eerste onderzoek is het maken van een ECG. Probeer het ECG altijd te vergelijken met een eerder ECG. Rode vlaggen zijn ST afwijkingen zoals elevaties en depressies in meer dan 2 opeenvolgende afleidingen, nieuwe bundeltakblokken en repolarisatiestoornissen. Bij een duidelijk infarct op het ECG zoals bij een STEMI gaat de patiënt direct door naar de cath kamer voor behandeling. Maar vaker is de diagnose niet zo duidelijk. Een hulpmiddel is dan het afnemen van het troponine, een cor enzym dat stijgt bij cardiale ischemie. Als de klachten binnen de 3 uur zijn begonnen, dan kan het troponine nog vals verlaagd zijn. Het is dan belangrijk om het troponine te herhalen om te zien wat het beloop in de tijd is. Elk ziekenhuis heeft hierin zijn eigen protocol wanneer je zoiets moet herhalen en welke afkapwaarden je hanteert. Check dit dus even in jouw ziekenhuis.


Wat ook pijn op de borst kan veroorzaken is een pericarditis, een ontsteking van het hartzakje. Er ontstaat een scherpe stekende pijn op de borst die typisch toeneemt als de patiënt gaat liggen, terwijl het afneemt als de patiënt voorovergebogen zit. Daarnaast kunnen deze patiënten koorts en algehele malaise hebben. Pericarditis komt nogal eens voor na een infectie, bij auto-immuunziekten, bij maligniteiten en na cardiale chirurgie of een infarct. Je zou bij auscultatie eventueel een pericardwrijven kunnen horen, een geknisper al hoor je dit vaker niet dan wel. In het lab zullen de ontstekingswaarden verhoogd zijn. Een pericarditis kun je terugvinden op het ECG. Je ziet concave ST elevatie, maar nog veel typischer zijn de PTa depressie. Het deel tussen de P-top en de QRS is verlaagd ten opzichte van de basislijn. Kijk je in afleiding aVR, dan zie je hier juist PTA elevatie! Daar zie je het vaak sneller dan in de overige afleidingen, dus let daar goed op. Bij een pericarditis ontstaat er ontstekingsbeeld met ook pericardeffusie. Dit kun je op een echo van het hart goed zien. Bij veel pericardvocht kun je ook toename van de hartschaduw zien op de x-thorax, maar verwacht daar niet te veel van.

Blijven we nog even in de cardiale hoek, dan is een zeldzame diagnose die pijn op de borst kan geven een tamponade. Bij een tamponade is er een instroombelemmering door de druk van buitenaf. Hierdoor raakt de patiënt in een obstructieve shock. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een tamponade zijn recente hartoperatie, CAG en een gemetastaseerde ziekte met een pleuritis of pericarditis carcinomatosa. Maar het komt bijvoorbeeld ook voor bij een pericarditis of aorta dissectie zoals net besproken. Een patiënt ontwikkelt pijn op borst, dyspneu en raakt hemodynamisch instabiel door de obstructieve shock. Een obstructieve shock veroorzaakt een verhoogde CVD. Daarnaast kun je een pulsus paradoxus waarnemen, een daling van de bloeddruk van > 10 mmHg bij de inspiratie. Je kan je misschien voorstellen dat er bij een obstructieve shock niet heel veel tijd is om uitgebreid de pulsus paradoxus te bekijken, want dat is nog best even een klusje om de bloeddruk precies bij inspiratie en expiratie te meten. Laten we die pulsus paradoxus dus maar ook weer vergeten. Je kunt hele zachte cortonen hebben doordat de pericardeffusie het geluid van de harttonen dempt. Belangrijkste onderzoek om een tamponade te diagnosticeren is een echo van het hart.


Dus bij het onderdeel cardiovasculair in je tractus anamnese wil je weten wat voor pijn iemand heeft, of er uitstraling van de pijn is en of er een houding is waarin het verbeterd of verergerd. Zijn er nog andere symptomen naast pijn op de borst zoals vegetatieve schijnselen, neurologische uitval, koorts of algehele malaise. Wees bij je lichamelijk onderzoek alert op hypo- of hypertensie, links-rechts verschil in de bloeddruk, verhoogde CVD, polsdeficit, zachte cortonen, souffles of pericardwrijven. Het lab geeft je een zetje in de richting naar een acuut coronair syndroom bij verhoogde troponines en een pericarditis bij verhoogde ontstekingswaarden. Op het ECG kun je tekenen van een STEMI, NSTEMI of pericarditis zien. En een echo van het hart kan een pericardeffusie bevestigen. Eventueel kun je daar ook een verwijde aortawortel of dissectieflap spotten, maar een CT totale aorta is de diagnostiek om een aortadissectie te diagnosticeren.


Yes, dan gaan we nu verder. Want pijn op de borst kan ook voorkomen bij pulmonale aandoeningen. Bij een hemodynamisch instabiele patiënt met een verhoogde CVD moet je niet alleen aan een tamponade denken, maar ook aan 2 pulmonale oorzaken. Allereerst een pneumothorax en als we praten over hemodynamisch instabiele patiënten dan gaat het eerder om een spanningspneumothorax. Er komt lucht tussen het viscerale en pariëtale pleurablad waardoor de long naar mediaal wordt gedrukt. Dit betekent dat de long minder ruimte heeft. Er ontstaat pijn op de borst, vaak aan één kant maar het kan ook minder specifiek midden op de borst zijn, en er kunnen dyspneuklachten zijn. Een spontane pneumothorax komt vaak voor bij jonge slanke en lange mannen. Maar ook bij patiënten met COPD die bullae hebben die ineens knapt, bij maligniteiten, infecties of trauma’s. Bij een spanningspneumothorax is er zoveel druk ontstaan in de thorax waardoor het mediastinum wordt verplaatst naar de andere kant. Dit zorgt ervoor dat het hart en de bloedvaten worden dichtgedrukt waardoor je dus een bemoeilijkte circulatie krijgt met een obstructieve shock tot gevolg. Bij lichamelijk onderzoek vind je asymmetrisch thoraxexcursies en bij trauma’s kun je subcutaan emfyseem voelen. Je hebt een hypersonore percussie aan de kant van de pneumothorax en je hebt verminderd ademgeruis. Bij een spanningspneumothorax kun je nog een verhoogde CVD vinden, een tracheadeviatie naar de niet-aangedane zijde en hemodynamische instabiliteit. Je ziet eventueel ook een lage saturatie. Een spanningspneumothorax is een klinische diagnose en behandel je zo snel mogelijk. Ook als dat betekent dat je nog geen beeldvorming hebt. Een pneumothorax kun je spotten op een x-thorax door een zichtbare pleura visceralis, een afwezige longvaattekening of een verscherping van de hartcontouren. Maar soms is het knap lastig om een pneumothorax te zien, zeker als het gaat om een ventrale pneumothorax. Een handig hulpmiddel is de echo. Je ziet bij een pneumothorax geen lungsliding, oftewel het bewegen van de pleurabladen.


Een andere oorzaak voor een obstructieve shock is een grote longembolie. Maar ook van een kleine longembolie kan je behoorlijk wat last hebben. Er ontstaat pijn op de borst die vastzit aan de ademhaling en patiënten worden benauwd. Daarnaast kan er sprake zijn van hemoptoë of zelfs collaps. Soms hebben patiënten eerder al klachten gehad van een trombosebeen, maar is dit niet erkend. Je ziet een snelle en oppervlakkige ademhaling, een lage saturatie, een tachycardie, een verhoogde CVD en eventueel ook klinische tekenen van een DVT. Een longembolie kan je uitsluiten met een laag D-dimeer. Maar als het d-dimeer maar enigszins verhoogd is, heb je een CT angio nodig om een longembolie volledig uit te sluiten of te bevestigen natuurlijk. De YEARS criteria kunnen je hierbij helpen. Een x-thorax maak je om andere diagnoses uit te sluiten zoals net genoemd, maar je kunt nagenoeg niet zien aan een x-thorax of er sprake is van een longembolie. Met een echo daarentegen kun je je diagnose voor een longembolie versterken als je tekens ziet van rechtsbelasting, een vergrote rechter ventrikel. Dit zou je bijvoorbeeld ook terug kunnen zien op het ECG. Je krijgt dan de typische S1Q3T3 configuratie. Maar dit is alleen te zien als er ook rechtsbelasting is.


Je kunt ook een pneumonie ontwikkelen wat thoracale pijnklachten kan veroorzaken. Door de infectie is er ook inflammatie van de pleurabladen. Die bewegen bij elke ademhaling en dat is erg pijnlijk. Je krijgt dus een ademhalingsgebonden thoracale pijn. Daarnaast heeft de patiënt koorts, hoestklachten en dyspneu. Bij je lichamelijk onderzoek kun je allerlei longgeluiden horen. Een versterkt ademgeruis, bronchiaal ademgeruis, als de kleine bronchiolen afgesloten zijn, verminderd ademgeruis bij een groot infiltraat, crepitaties of ronchi bij veel slijm en oedeem in de bronchiolen. Je hebt gedempte percussie op de plek waar het infiltraat zit. De saturatie kan ook gedaald zijn. Je vraagt lab aan met de ontstekingswaarden, maar de gouden standaard is nog altijd een x-thorax. En laat die x-thorax bij voorkeur zowel AP als lateraal maken, want zonder die laterale opname kan je een pneumonie missen. Geloof me, been there done that, almost. Je kunt eventueel ook nog aanvullende diagnostiek inzetten om de verwekker achter de pneumonie te weten te komen.


En dan heb ik net al even genoemd. Een ontsteking van de pleurabladen geeft een scherpe pijn die gebonden is aan de ademhaling. Dit is niet alleen bij een pneumonie zo, maar het kan ook bij een virale luchtweginfectie zonder een groot infiltraat. Maar het komt ook nog wel eens voor bij reuma of lupus patiënten. Ze hebben typisch pijn bij niezen, hoesten, bewegen en kunnen ook last hebben van inspanningsdyspneu. Er kan zelfs een pleura effusie ontstaan, ook wel de natte pleuritis genoemd. Je vindt dan een gedempte percussie, verminderd ademgeruis en eventueel pleurawrijven. Het lab wil je weten voor de ontstekingswaarden en je maakt een x-thorax om een infiltraat uit te sluiten en te checken of er geen sprake is van een pleura effusie.


Dus opnieuw wil je weten wat voor pijn de patiënt heeft en of het gebonden is aan de ademhaling. Zijn er bijkomende symptomen, zoals dyspneu, hemoptoë, collaps, pijn en zwelling in de kuit, koorts, hoestklachten of inspanningsdyspneu? Bij het lichamelijk onderzoek kun je opnieuw naar de CVD kijken, check je de saturatie en de bloeddruk, en kijk je of er sprake is van symmetrische thoraxexcursies en of de trachea in midline staat. Je kunt eventueel de thorax percuteren, maar nog belangrijker is het beluisteren. Je kunt diverse longgeluiden horen zoals verminderd ademgeruis, bronchiaal ademgeruis, crepiteren, ronchi of pleurawrijven. Het lab helpt je om een onderscheid te maken in bepaalde diagnoses. Verhoogde inflammatie zie je bij een pneumonie en pleuritis en met een laag D-dimeer kun je een longembolie uitsluiten. De x-thorax vertelt je of er sprake is van een pneumothorax, infiltraat of pleura effusie. Onduidelijkheid over de diagnose, dan kan een echo van de longen je eventueel helpen bij de diagnose pneumothorax en een echo van het hart met de diagnose longembolie. Je maakt een CT angio als je een verdenking hebt op een longembolie


Next, het gastrointestinaal systeem. Je slokdarm zit ook in de thoraxholte en kan dus ook zorgen voor thoracale pijnklachten. Allereerst een slokdarmperforatie, jawel die bestaan. Dit gebeurt bijvoorbeeld na een moeilijke endoscopie, bij trauma, als er een corpus alienum is ingeslikt, bij een maligniteit en na veelvuldig en heftig braken, het Boerhaave syndroom. Er ontstaat retrosternale pijn, uiteraard dysfagie, braken, als ook bloedbraken bij een Mallory-Weiss scheur en er kan een septische shock optreden. De symptomen van een septische shock zoals tachycardie, hypotensie, tachypneu en een klamme patiënt zie je terug bij je lichamelijk onderzoek. Daarnaast kun je subcutaan emfyseem in de thorax of de hals vinden of crepitaties van dit emfyseem bij auscultatie, verminderd ademgeruis bij pleuraeffusie en het teken van Hamman. Dan hoor je crepitaties die simultaan zijn aan de hartslag. Met het lab kun je de septische variant aantonen en met een x-thorax zie je tekenen terug van de slokdarmperforatie zoals pneumothorax, pneumomediastinum, pleuravocht, lucht onder het diafragma en een verbreed mediastinum. De gouden standaard is een CT thorax, maar wees voorzichtig met het geven van oraal contrast gezien de verdenking op een perforatie.


En ander vervelende oorzaak van thoracale pijnklachten is een slokdarmspasme. De slokdarm verkrampt plotseling en vaak in aanvallen zonder dat we goed weten waarom. Het geeft vaak een krampende pijn onder het sternum met soms uitstraling naar de schouderbladen, armen en keel. De patiënt kan een benauwd of beklemmend gevoel op de borst krijgen. Zodra de slokdarm ontspant, zijn de klachten ook weer verdwenen. Er is wel een onderzoek om deze diagnose te stellen, maar dit is niet wat je tijdens een acute aanval doet. Je meet namelijk de drukken in de slokdarm en daarvoor wordt een drukmeter in de slokdarm ingebracht. Je snapt het, dit doen we niet op de spoedeisende hulp of de afdeling. Daarom is het belangrijker om andere acute dingen uit te sluiten.


Gastro-oesophagale reflux, vanaf nu reflux, kan ook vervelende thoracale pijnklachten veroorzaken. Het geeft typisch een brandende pijn achter het sternum. Vaak ontstaat die pijn na een maaltijd of als de patiënt gaat liggen. Het wordt zelfs nog erger als er vet of pittig wordt gegeten, alcohol wordt gedronken, cafeïne wordt genuttigd of als iemand weer eens groot heeft ingeslagen voor een barbeque. De patiënt kan soms het zuur proeven in de mond, kan er misselijk van worden of als het zuur de luchtwegen prikkelt gaan hoesten. Dit komt door het terugvloeien van het maagzuur in de slokdarm door bijvoorbeeld een slechte functie van de onderste sfincter, hoge productie van maagzuur, verstoorde motiliteit van slokdarm of maag of een vertraagde maagontlediging. Je lichamelijk onderzoek is normaal. Om het volledig te diagnosticeren moet je een 24-uurs pH meting doen, maar je kunt ook op proef een PPI voorschrijven.


Naast deze drie diagnoses, een slokdarmperforatie, slokdarmspasme en reflux zijn er nog een aantal aandoeningen die dubieuze thoracale pijnklachten kunnen geven. Dan moet je denken aan een maagulcus, maagperforatie, pancreatitis, cholecystitis of galstenen. Zorg er dus altijd voor dat je naast het onderzoeken van de thorax ook een volledig abdominaal onderzoek doet met auscultatie, percussie en palpatie. Symptomen die je moeten denken aan een gastro intestinale oorzaak is retrosternale pijn, soms typisch krampend of brandend van aard, dysfagie, misselijkheid braken, hematemesis, beklemmend gevoel en hoesten. Bij het lichamelijk onderzoek hoef je helemaal niks terug te vinden zoals bij een slokdarmspasme of reflux of je vindt juist veel tekenen. Zoals hypotensie, tachycardie, tachypneu, klamme patiënt, subcutaan emfyseem, crepitaties, verminderd ademgeruis of het teken van Hamman. Maak een x-thorax om complicaties van een slokdarmperforatie uit te sluiten, maar nog belangrijker. Sluit andere acute diagnoses uit.


Dan gaan we nog een paar overige diagnoses benoemen die ook een oorzaak kunnen zijn van pijn op de borst. Allereerst eentje die je bij lichamelijk onderzoek redelijk kunt onderscheiden. Musculoskeletale pijn die toevallig op de thorax zit. Dit kan bijvoorbeeld na een val of na hevig sporten. Of net een verkeerde draai in bed. Patiënten hebben dan gelokaliseerde pijn op de borst en dit is typisch gebonden met de ademhaling. Bij palpatie lok je de pijnklachten uit. En andere oorzaak wat hier een klein beetje op lijkt en ik nog niet heb genoemd is het syndroom van Tietze. Dit is een ontsteking van het kraakbeen rond het sternum, een costochondritis. De pijn wordt hierbij ook uitgelokt door palpatie van het deel rond het sternum. Dit zijn wederom uitsluitingsdiagnosen, dus je mag het pas in je mond nemen als je de andere diagnose die acuter zijn hebt uitgesloten.


Een verraderlijke diagnose is een beginnende herpes zoster. Je ziet nog niks aan de huid, maar het geeft wel verrekte veel pijnklachten. Het gaat vaak gepaard met branderigheid en overgevoeligheid van de huid voor aanrakingen. Als je even wacht, wordt de huid helemaal rood en ontstaan er met vocht gevulde blaasjes die onwijs besmettelijk zijn. Het beperkt zich typisch tot een dermatoom. Het is een klinische diagnose, dus dat betekent dat je goed onder de kleding moet kijken of je uitwendige afwijkingen ziet. Oftewel, laat de patiënt lekker zijn shirt uittrekken zodat jij een goed lichamelijk onderzoek kan doen.


Dan de allerlaatste diagnose die absoluut een uitsluitingsdiagnose is, namelijk hyperventilatie. Door een dysfunctionele ademhaling ontstaat er een te groot ademminuutvolume waardoor er een hypocapnie ontstaat. Vaak gaat dit gepaard met een snelle ademhaling, maar dit hoeft niet per se. Patiënten krijgen typisch een stekende pijn op de borst, hebben het benauwd en ontstaan tintelingen rond de mond en in de vingers. Als je de patiënt op het moment supreme zit, kun je een arterieel bloedgas prikken om de hypocapnie te bevestigen. En let op, wel een arterieel gas, want de pCO2 is niet helemaal betrouwbaar uit een veneus gas. Een hypocapnie in het bloedgas sterkt je, nadat je acute diagnose hebt uitgesloten, in je diagnose voor hyperventilatie.


Bronnen:

Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit > Klik hier voor de boeken en pockets

Gerelateerde posts

Alles weergeven

Leer de stolling: de primaire hemostase, de intrinsieke en de extrinsieke stollingscascade.

Weet jij wat je moet doen bij een hitte beroerte? Is dit hetzelfde als een hitte uitputting. Leer er alles over.

Vorige week hebben we de anatomie en fysiologie van de longen besproken. Dan wordt het natuurlijk tijd om ons te verdiepen in het lichamelij