We gaan het vandaag hebben over shock. En niet de shock die je krijgt als je op je eigen verrassingsfeestje aankomt of als je hoort dat die ene collega met die andere collega in de piketkamer, ach je weet het wel. We gaan het hebben over hetgeen waar je altijd naar op zoek bent in de C. Shock! Er zijn namelijk diverse soorten shock. En al die soorten behandel je weer op een andere manier. Let’s do this.
Wat is shock? Nee, shock is niet een patiënt met een tachycardie en hypotensie. Vaak zie je dit wel, maar het is niet de juiste definitie van shock. Shock is een stoornis in de weefselperfusie. Er is een disbalans tussen de zuurstofvraag en het zuurstofaanbod. Gevolgen die kunnen ontstaan zijn een metabole acidose, endotheeldisfunctie en systemische inflammatie. Door de gestoorde weefselperfusie wordt er overgeschakeld naar de anaërobe weg voor het maken van energie. En via deze anaërobe weg, maakt je lichaam lactaat waardoor je dus een metabole acidose kunt ontwikkelen. Als de cellen te weinig zuurstof krijgen, ontstaat er soms necrose van de cellen. Er komen toxische metabolieten vrij die weer kunnen zorgen voor endotheeldysfunctie. Er komen ook veel ontstekingsmediatoren vrij waardoor je een systemische inflammatie krijgt. We kunnen shock in 4 groepen indelen: cardiogeen, obstructief, hypovolemisch en distributief. Een shock heeft een aantal gezamenlijke symptomen die je in alle groepen terug kunt zien. Dit kunnen zijn een verhoogde ademhalingsfrequentie, een hypotensie, eventueel een tachycardie, een verlengde capillaire refill, een verminderde urineproductie en een verlaagde EMV. Wees alert dat een patiënt niet altijd een hypotensie of tachycardie hoeft te hebben om in shock te zijn. Misschien is de patiënt wel gewend aan een tensie van 200 systolisch, waardoor een systole van 100 onvoldoende is om de weefselperfusie te garanderen. Of patiënt heeft een sinus arrest waardoor er een bradycardie ontstaat en er onvoldoende cardiac output is om de weefselperfusie te garanderen. Het is makkelijk als er een tachycardie en hypotensie is, maar laat je niet afleiden als dit niet aanwezig is. Daarnaast hebben ze allemaal ook hun eigen kenmerken waardoor je ze kunt onderscheiden van een andere groep en zo leer je om de achterliggende oorzaak te ontdekken. We gaan één voor één de groepen bespreken en bekijken welke kliniek je ziet, wat voor aanvullend onderzoek je kunt doen en hoe je het moet behandelen.
Allereerst de cardiogene shock. Er ontstaat een te lage weefselperfusie doordat er onvoldoende contractiekracht van het hart is waardoor het hartminuutvolume daalt. Hoe komt het dat de contractiekracht verminderd? Dit kan het gevolg zijn van een acuut myocardinfarct, ritmestoornissen, hartfalen, acute klepafwijkingen, trauma die het hart betreft zoals een myocardcontusie, een cardiomyopathie of een myocarditis. Als het hart door een bepaalde aandoening niet meer op volle kracht kan werken, kan er een cardiogene shock ontstaan. Buiten dat patiënten zich niet lekker voelen, kunnen ze ook klachten hebben van pijn op de borst, dyspneu of palpitaties. Wat zie je in de C? Je ziet een koude bleke en klamme patiënt. De perifere vaatweerstand is heel hoog om de bloeddruk op peil te houden. De CVD is normaal of verhoogd. Hij zal verhoogd zijn als het bloed dat terugstroomt niet snel genoeg kan worden weggepompt door het hart. Inmiddels hebben we ook de pols en de bloeddruk binnen, dat duurt altijd even voordat een patiënt is aangesloten. Vaak zie je een hypotensie. Gek genoeg kun je zowel een tachycardie, als een normale pols en een bradycardie tegenkomen. Soms zorgt een ritmestoornis voor een bradycardie zoals een totaal AV block. Soms lukt het hart het niet meer om de frequentie op te voeren door te veel schade aan het hart op dat moment. In je C heb je aanwijzingen gekregen dat het misschien om een cardiogene shock gaat, maar vaak heb je een volledig lichamelijk onderzoek nodig om het meer zeker te weten. In de B kun je bibasale crepitaties horen bij longoedeem. Bij je cortonen kun je een souffle horen die past bij een klepaandoening. Tevens kun je perifere oedemen terugvinden als er sprake is van hartfalen. Je hebt het vermoeden op een cardiogene shock en je bent bekend met de onderliggende oorzaken. Vervolgens ga je in je aanvullend onderzoek op zoek naar bevestiging. Het bloedgas vertelt je hoe erg iemand in shock is door de ernst van de metabole acidose. Maar daarnaast check je ook of iemand in staat is om die metabole acidose te compenseren. De compensatie gebeurt met de ademhaling en het laten dalen van het pCO2. Je leert hier alles over in de podcast aflevering 5 over metabole acidose. Je kunt een x-thorax overwegen als je denkt aan een acute decompensatio cordis. In het lab kijk je bijvoorbeeld naar ontstekingswaarden, troponine of NT-proBNP. Maak absoluut een ECG, want daarop kun je meeste oorzaken ontdekken. Denk bijvoorbeeld aan een ritmestoornis, een STEMI of diffuse afwijkingen passend bij een myocarditis. Wat steeds vaker mogelijk is, zijn echo’s op de SEH. SEH-arts of cardiologen als ze toevallig in de buurt zijn kunnen globaal vertellen wat de functie van het hart is. Zo kunnen ze op de echo bijvoorbeeld zien hoe de contractiliteit van het linkerventrikel is en over er tekenen zijn van overvulling. De geoefende echografist kan zelfs vertellen of er acuut kleplijden is. De behandeling is grotendeels afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Er wordt bij een cardiogene shock meer gericht op ondersteunende medicatie dan vulling. Maar als er geen tekenen zijn van overvulling kun je een keer een vochtbolus van 250 ml proberen en nadien evalueren of dit effect heeft gehad. Denk bij ondersteunende medicatie aan inotropica om de pompkracht van het hart te ondersteunen. Vertragende medicatie bij een ritmestoornis, zoals adenosine of metoprolol. Geef in ieder geval nooit nitraten of andere vaatverwijders als je echt een patiënt hebt met een hypotensie. Ze compenseren voor de lage pompkracht door volledig samen te knijpen en je wilt deze compensatie niet teniet doen met je nitraten. Soms zijn er ook interventies nodig om de oorzaak en daarmee de shock op te lossen. Een spoed PCI bij een acuut myocard infarct, eventueel een pacemaker bij ritmestoornissen en een OK indien er acute kleppathologie speelt.
Bij een obstructieve shock ontstaat er een gestoorde weefselperfusie door een afsluiting van een centraal deel van de circulatie. Dat klinkt niet goed hè. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Er kan een tamponade ontstaan, oftewel vocht in het hartzakje waardoor er druk op het hart komt te staan. Uiteindelijk kan het hart niet meer goed pompen door die verhoogde druk. Dit zie je bij een pericarditis, trauma of aortadissectie. Het komt voor bij een pericarditis constrictiva. Na een pericarditis is het pericard zo stug geworden dat het hart gevangen zit in een stug zakje en daardoor niet goed meer kan pompen. Bij een restrictieve cardiomyopathie wordt juist je hartspierweefsel steeds stugger waardoor het op een gegeven moment niet goed meer kan uitzetten. Maar ook een longembolie, pulmonale hypertensie, een spanningspneumothorax of een abdominaal compartimentsyndroom kan een obstructieve shock veroorzaken doordat de aanvoerende vaten naar het hart dicht komen te zitten. De oorzaken zijn dus erg divers! Dit zorgt ervoor dat patiënten met diverse symptomen kunnen aankloppen. Uiteraard voelen ze zich niet lekker bij de obstructieve shock, daarnaast kun je denken aan symptomen zoals pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen, dyspneu of abdominale pijn. In de C vind je een opnieuw een koude bleke huid. De CVD is nu juist verhoogd. Het bloed blijft door de obstructie hangen voor het hart, namelijk in de jugulair venen wat voor een verhoogde CVD zorgt. Daar hebben we de pols en de bloeddruk. De bloeddruk is laag en je ziet een tachycardie. De koude bleke patiënt met een verhoogde CVD is suggestief voor een obstructieve shock. Tijd om op zoek te gaan naar de onderliggende oorzaak. Misschien hoor je aan één kant geen ademgeruis, heb je gedempte harttonen, zie je tekenen van een DVT of heb je geen soepele buik. Dan maar naar het aanvullend onderzoek om toch helder te krijgen wat de oorzaak is van de obstructieve shock. Eerst een bloedgas om de ernst in te schatten. De x-thorax sluit een spanningspneumothorax uit. Het lab helpt je bijvoorbeeld met een d-dimeer of een troponine. Op het ECG kun je tekenen van rechtsbelasting zien, suggestief voor rechtsfalen bij een longembolie of pulmonale hypertensie. En dan komt die echo weer om de hoek kijken. Toch een hele handige skill om te bezitten. Ook met een echo kun je een pneumothorax diagnosticeren, maar een echte spanningspneumothorax moet je ook op een x-thorax zien. Wat je wel kunt bekijken is of er sprake is van een tamponade, een verwijde aortawortel of zelfs een dissectie flap in de aorta bij een aortadissectie, rechtsbelasting door een vergrote rechterkamer of een DVT. Is de diagnose niet helemaal zeker en heb je nog steeds een longembolie of aortadissectie in de differentiaaldiagnose staan. Dan zit er niks anders op dan een CT thorax te maken om dit uit te sluiten. Het abdominaal compartiment syndroom diagnosticeer je idealiter door de buikdruk te meten. Omdat dit best een invasieve handeling is, wordt er vaker gekozen om de blaasdruk te meten die een verlengde is van de intra-abdominale druk. Een CT abdomen kan je ook nog helpen in de onderliggende factor wat de verhoogde intra-abdominale druk kan veroorzaken. Ook bij een obstructieve shock is een oorzakelijke behandeling beter dan vulling. Je kunt net zoals bij een cardiogene shock een voorzichtige vochtbolus van 250 cc gegeven en nadien evalueren of er effect is. Beter kun je de oorzaak aanpakken. Geef een thoraxdrain bij een spanningspneumothorax. En in echte nood kun je de spanningspneu altijd ontlasten met de grootste naald die je hebt. Je prikt aan de aangedane zijde in de 2e intercostaalruimte in het midden van de clavicula. Het geeft je eventueel tijd om een thoraxdrain te plaatsen. Een longembolie bij een patiënt in shock is een indicatie voor trombolyse. In de tussentijd kun je de bloeddruk op peil houden met vasopressoren. Een pulmonale hypertensie kun je onder controle krijgen met medicatie maar de enige oplossing is een longtransplantatie. Een tamponade ontlast je met een pericardiocentese, een handeling die je het liefst gecontroleerd op OK uitvoert als die tijd er is. En de aortadissectie, een pericarditis constrictiva, een abdominale compartiment syndroom moeten zeker op een OK tafel behandeld worden. Bij een restrictieve cardiomyopathie kun je alleen maar ondersteunen en wachten op een donorhart. Soms is een tijdelijke oplossing een LVAD, oftewel een left ventricular assist device. Je weet wel, dat ding dat Izzy in Grey’s Anatomy kapot maakte zodat Denny hoger op de transplantatielijst zou komen te staan voor een nieuw hart. Die hard grey’s anatomy fan hier.
Oke, weer even terug naar de leerstof. We gaan verder met de hypovolemische shock. Bij deze soort shock heb je een tekort aan circulerend volume. Er is te weinig bloed om alle weefsel van zuurstof te voorzien waardoor je een gestoorde weefselperfusie krijgt. Het bekendste voorbeeld is een bloeding, zowel traumatisch als niet traumatisch. Ja, ook niet traumatisch is een optie. Denk maar aan een gastro intestinale bloeding, bloeding vanuit extra uteriene graviditeit, geruptureerd AAA of een hemorragische pancreatitis. Daarnaast moet je ook denk aan verlies van plasma bij brandwonden en dehydratie bij een diabetische ketoacidose. Vaak komen patiënten binnen met een trauma met daardoor een bloeding of uitgebreide brandslachtoffers. Andere symptomen waar je aan moet denken zijn vreselijk braken of diarree, veel drinken of plassen bij een nieuwe diabeet en nausea, braken en abdominale pijn bij een diabetische ketoacidose. Ja hoor, je ziet in de C weer een koude bleke en klamme patiënt. Dit keer is alleen de CVD erg laag, wat wil je ook als je een lager bloedvolume hebt. De perifere vaatweerstand is heel hoog om met het beetje bloed dat nog aanwezig is een acceptabele bloeddruk te houden. De bloeddruk is laag en je hartslag is hoog. Als je denkt aan een bloeding moet je met 4 compartimenten rekening houden. Hierin kan zich namelijk heel veel bloed verzamelen zonder dat je dit op het eerste zicht zou zien. Je thorax, abdomen, bekken en femora. Check dus bij een trauma altijd of je beiderzijds ademgeruis hebt, zeker ook basaal. Voel of de patiënt een soepele buik heeft. En is er sprake van een stabiel bekken en femora, dus geen fracturen die kunnen bloeden. Ja en als iemand een amputatie van zijn voet heeft waar hij veel uit bloed, dan heb je al snel je bloedingsfocus. Andere klinische tekens die je kunt zien is een droge mond, verlengde huidturgor en brandwonden. Opnieuw kijken we bij ons aanvullend onderzoek naar het bloedgas om de ernst van de shock in te schatten. Maar nu kijken we naar nog meer waarden uit het bloedgas. Het Hb geeft je een uitgangswaarde, het is namelijk niet zo’n hele goede indicator om een bloeding in te schatten. Het Hb loopt namelijk achter in een bloeding. Door het herhalen krijg je wel een inzicht of er nog steeds sprake is van een bloeding. De glucose die je terugkrijgt kan je vertellen of er een diabetische ketoacidose is. En bij brandslachtoffers moet je ook opletten op het CO gehalte. Want dan heb je naast een shock ook nog eens een CO intoxicatie waar je aan moet denken. Het moet je de reflex geven dat je gelijk de zuurstof maximaal aanzet, zodat de patiënt de CO wordt weggedrongen van het Hb. Bij een verdenking op een hematothorax kun je een x-thorax laten maken. In het lab wil je opnieuw je Hb en Ht weten, een kruisbloed, de stolling, want ook een ontregelde stolling kan spontane bloedingen geven, de trombocyten horen hier ook bij. Bij een traumapatiënt doen we de zogenaamde echo FAST. Een screenende echo om te kijken of er ergens sprake is van vrij vocht. Er wordt gekeken of er vocht in de longen zit en vocht in de buik. Bij een bloeding helpt een CT scan je vaak op weg. Zo kun je bepalen hoe je het gaat behandelen, op de operatiekamer of via een coiling. In sommige gevallen is een CT scan niet handig, zoals bijvoorbeeld bij een gastro intestinale bloeding. Dan moet er gewoon met een scoop gekeken worden en op die manier de bloeding stelpen. We hebben net twee soorten shock gehad waarbij je eerder voorzichtig moet zijn met vulling. Nou hier absoluut niet. Vul het liefst over 2 infusen. Geef zo snel mogelijk vocht. Als je ringerlactaat bij de hand hebt, geef je ringerlactaat. Bij een verbloedingsshock wil je natuurlijk het liefste vullen met bloed, dus dat is goed om aan te vragen. Maar dit kost altijd even tijd voordat je dit hebt, tenzij je je goed hebt voorbereid. Vul daarom in de tussentijd gewoon met vocht. Je kunt eventueel ook de benen omhoog leggen om al het bloed naar de romp en het hoofd te laten gaan. Is de antistolling helemaal van het padje, probeer dit dan te corrigeren met calcium, beriplex, trombocytenconcentraat en dergelijke. Bij een ernstige bloeding kun je tranexaminezuur overwegen. Streef bij een bloeding niet naar een normale bloeddruk. HOe hoger de druk, hoe meer het blijft bloeden. Kies daarom voor permissive hypotension, een bloeddruk die zorgt voor de belangrijke organen maar niet voor toename van bloedverlies. Een permissive hypotension is een systolische bloeddruk van 80 tot 90 mmHg.
Dan de laatste groep, de distributieve shock. De lastigste van allemaal. Waarom? De distributieve shock bestaat eigenlijk uit verschillende shocks. Er ontstaat een shock omdat iets ervoor zorgt dat de perifere vaatweerstand heel laag wordt. Al je bloedvaten gaan openstaan en daar is je lichaam niet op berekend. Dat iets verschilt in de diverse soorten van distributieve shock. Waarschijnlijk ken je wel de septische shock. Een infectie zorgt voor de verlaging van de perifere weerstand. En waarschijnlijk ken je ook wel de anafylactische shock waarbij histamine ervoor zorgt dat de perifere vaatweerstand naar beneden gaat. Maar je hebt ook nog de neurogene shock waarbij je hele zenuwen in de war zijn en zorgen voor een ongewilde vasodilatatie. Ken jij de endocriene shock? Vast wel! Denk maar aan een acute bijnierschorsinsufficiëntie of een myxoedeem, die kunnen ook een shock geven. En wat dacht je van de toxine- of intoxicatie geïnduceerde shock. Zo heb ik ooit een patiënt gehad met een onbehandelbare shock die niet reageerde op vulling en slecht op vasopressoren. Mogelijks was dit allemaal op basis van een pregabaline intoxicatie. Ze herstelde snel nadat de dialyse werd gestart. Er zijn dus diverse soorten binnen de distributieve shock, maar een septische en anafylactische shock zullen de meest voorkomende zijn. De symptomen waarmee een patiënt komt, hangt af van het soort distributieve shock. Patiënten met een septische shock kunnen klachten hebben van koorts, al langer ziek zijn, anorexie en bijpassende symptomen voor de onderliggende infectie. Een anafylactische reactie geeft een huiduitslag, jeuk, misselijkheid, braken, diarree, benauwdheid, een dikke tong en angst. Soms kan de patiënt je hierin helpen omdat er al eens eerder een allergische reactie is geweest op een bepaalde stof. Symptomen van een endocriene crisis kunnen zijn: algehele malaise, nausea en braken en abdominale pijn. Een neurogene shock komt vaak door een massale hersenbloeding of een dwarslaesie, patiënten hebben lateralisatie of een trauma doorgemaakt. De intoxicatie, tja dat weet je inmiddels na aflevering 23 over toxidromen, de symptomen kunnen heel verschillend zijn. In de C vind je dit keer een warme droge huid. Er ontstaat vasodilatatie, dus je huid is goed doorbloed en warm. De CVD is verlaagd, want de weerstand valt weg met dus een lage druk in de bloedvaten. Je vindt een tachycardie en hypotensie. In de A kun je een stridor horen of een dikke tong zien bij een anafylactische reactie. In de B kun je wheezing horen over de longen door bronchoconstrictie bij opnieuw de allergische reactie. Je kunt een lateralisatie zien bij een neurogene shock suggestief voor een massale hersenbloeding of juist een tetraparese bij een hoge dwarslaesie. Bij de E kun je koorts terugvinden en de huiduitslag, urticaria, die kan ontstaan bij een anafylactische reactie. Zullen we maar weer een bloedgas doen om de ernst in te schatten? In het lab kijk je naar leukocyten en CRP, TSH bij verdenking een myxoedeem en de nierfunctie. Huh, hoezo de nierfunctie? Als je al langere tijd een slechtere nierfunctie hebt, kun je gemedieerde shock. En neem ook zeker bloedkweken af als je denkt aan een septische shock! Bij alle shocks hebben we de echo toegepast, maar bij deze shock vinden we niks, geen gekke dingen bij de echo. Het is zeker gerechtvaardigd om een echo te maken, maar vooral om andere shocks uit te sluiten. Bij een neurogene shock is het goed om een CT hersenen en eventueel CWK te maken als je denkt aan de cervicale wervel fractuur. Neem eventueel een spijt serum buis af, zodat je later in dit bloed kunt kijken naar diverse medicatiespiegels. Ook bij een distributieve shock gaan we vullen! Als de bloedvaten ineens open gaan staan dan heb je veel meer volume nodig om op een adequate bloeddruk te behouden . En weet je nog dat ik in het begin het heb gehad over endotheeldysfunctie. De bloedvaten raken lek, waardoor al het vocht weg lekt. Dus het vocht wat je erin probeert te krijgen, kan in no time verloren worden in de extracellulaire ruimte, buiten de bloedvaten. Schrik dus niet dat je soms met liters kan vullen. Als je tijdens het vullen een lichte stijging van de bloeddruk ziet, dan zit je goed. Patiënten zijn fluid responsief. Ga dan door met vullen. Omdat de perifere vaatweerstand ook volledig wegvalt, is het ook top om vasopressie te geven. De vasopressor die je moet geven bij een anafylactische shock is adrenaline. Daarnaast kun je bij een anafylactische shock tavegyl, oftewel antihistaminica, en steroïden geven. En het middel wat je bij een septische shock geeft is uiteraard antibiotica. Het belangrijkste is om breed spectrum antibiotica te gebruiken, maar hierin heeft elk ziekenhuis weer zijn eigen protocol. Heb je een refractaire shock, denk dan altijd aan een acute bijnierschorsinsufficiëntie en geef een gift corticosteroïden. Bij een neurogene shock hoop je altijd dat je er iets aan kunt doen en vaak gebeurt zoiets op OK. En een intoxicatie, weet je het nog? Absorptie verminderen, eliminatie versnellen, antidotum toedienen indien beschikbaar en supportieve behandeling. Jongens dan hebben we zo alle vormen van shock behandeld. Even naar de media tip en dan vat ik het nog even samen voor je.
Bronnen:
Compendium Geneeskunde 2.0 Romée Snijders & Veerle Smit. Boek 4. P 49-5 > Klik hier voor de boeken en pockets
Abdominaal compartiment syndroom https://www.ntvg.nl/artikelen/het-abdominaal-compartimentsyndroom#:~:text=Meetmethoden%20voor%20de%20intra%2Dabdominale,die%20kans%20geeft%20op%20complicaties.
Het acute boekje https://www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/shock/shock.html
Grey’s anatomy season 2 episode 25