Verminderd bewustzijn

We gaan deze keer weer uit van een symptoom in plaats van een diagnose. En wel het verminderd bewustzijn. Zelfs een leek kan jou vertellen als iemand een verminderd bewustzijn heeft. Maar het is lastiger om in te schatten waarom iemand een verminderd bewustzijn heeft. Toch zijn er een aantal grote groepen die je moet afvinken wil je achter de oorzaak van het bewustzijnsverlies komen. Die gaan we vandaag behandelen. Voordat ik daaraan begin. Wist je dat ik een Petje Af pagina heb gemaakt? Via deze pagina wil ik meer interactie met jou, als luisteraars, maar ook tussen alle luisteraars. Zo kun je er terecht om vragen te stellen over bepaalde dingen waar je tegenaan loopt, vragen over andermans werkveld, om lekker te kletsen. Maar voor een kleine bijdrage per maand heb je ook toegang tot exclusieve podcasts. De allereerste staat er al op! Wat nu mijn verhaal is en wat ik heb gedaan. Vind je het leuk om interactie te hebben met andere luisteraars of wil je mij steunen in het maken van podcasts dan nodig ik je van harte uit op mijn Petje Af pagina. Je kunt het uiteraard vinden onder de naam Medicast Podcast, maar er staat ook een linkje in de shownotes.

Je bent lekker aan het winkelen tot je ineens rumoer hoort. Je loopt richting de plek waar al het geluid vandaan komt en ziet iemand op de grond liggen. Degene naast je vertelt dat deze patiënt niet bij bewustzijn is. Je eerste blik op de patiënt kan je al veel vertellen. Ademt de patiënt nog of heb je met een reanimatie setting te maken? Hoe is de ademhaling? Hoe is de kleur van de patiënt? Er zijn een aantal ernstige en acute diagnoses die door je hoofd moeten flitsen bij patiënten met een verminderd bewustzijn. Die gaan we zeker bespreken. Voor het gemak spoelen we vooruit en zijn we op de SEH om de patiënt in kaart te brengen.

Er zijn vier grote groepen oorzaken die in je hoofd moeten opkomen als je een patiënt hebt met een verminderd bewustzijn. Een ABC instabiele patiënt, metabole stoornissen, toxisch-medicamenteus en neurologische oorzaken natuurlijk. Om jezelf een houvast te geven bij een patiënt met een verminderd bewustzijn kun je deze 4 groepen gebruiken. Een beetje zoals de 4H’s en 4T’s. Uiteraard bestaat elke groep uit diverse oorzaken, maar het is al een eerste stap om dingen te elimineren zoals bijvoorbeeld een hemodynamisch instabiele patiënt.

Hoe ontstaat er een verminderd bewustzijn bij een ABC instabiele patiënt? Je kunt een AB instabiliteit hebben met respiratoire insufficiëntie. Er zijn dan twee dingen die kunnen gebeuren. De patiënt kan hypoxisch zijn. In combinatie met een verminderd bewustzijn kan er sprake van zijn een hypnotische encephalopathie. Doordat er te weinig zuurstof is, functioneren je hersenen ook niet meer goed en ontstaat er een verminderd bewustzijn. Er kan ook respiratoire insufficiëntie zijn met een hypercapnie, oftewel de patiënt ademt onvoldoende om het CO2 uit te ademen. Doordat CO2 bloedvaten wijder maakt, ontstaat er een hogere cerebrale bloedflow met een verhoogde hersendruk tot gevolg. Dit zorgt voor het verminderde bewustzijn dat kan ontstaan bij een hypercapnische patiënt. Bij shock ontstaat er een gestoorde weefselperfusie. Je lichaam zorgt er allereerst voor dat alle niet essentiële organen minder bloed krijgen, zodat het hart en de hersenen de meeste bloed krijgen. Er gaat dus eerst minder bloed naar de huid en het gastrointestinaal systeem, maar dan komen al snel de lever, milt en nieren in het gedrang. Op een gegeven moment is de bloeddruk zo laag, dat ook de hersenen er last van gaan krijgen. Er ontstaat een verminderde weefselperfusie van de hersenen waardoor er bewustzijnsverlies ontstaat. Een patiënt in hemodynamische shock die een verminderd bewustzijn heeft, heeft dus een vergevorderde shock!

Bij metabole stoornissen moet je denken aan een hypoglycaemie, hyperosmolair hyperglycemisch syndroom, hypo- of hypernatriëmie, hypercalciëmie, hypothermie, acuut leverfalen met een hepatisch coma, nierfalen met uremie, Addisonse crisis of hypothyroïdie. Ik zal ze allemaal even kort bespreken en de typische klinische kenmerken noemen waaraan je ze kunt herkennen.

Een hypoglycaemie ontstaat als complicatie van insuline of andere bepaalde soort antidiabetische middelen. Als je lichaam te weinig glucose heeft, dan gaat je lichaam over op het verbranden van ketonen om nog aan energie te komen. Je hersenen zijn alleen zo afhankelijk van glucose, dan er een kortsluiting ontstaat wanneer de glucose concentraties veel te laag worden. Dit uit zich naar een verminderd bewustzijn in zweten, trillen, misselijkheid, duizelig, hartkloppingen, praten met een dubbele tong, hoofdpijn. Ze zeggen ook nog wel eens dat deze patiënten dronken lijken, terwijl ze eigenlijk een te laag glucose hebben. Een hypoglycaemie is een behoorlijk instinker bij een verminderd bewustzijn, want vaak mis je die periode van “dronken zijn” als de patiënt in het ziekenhuis is. Daarom zit in de D van de ABCDE opvang altijd het meten van de glucose. Weet je het nog? Don’t Ever Forget Glucose. Een hyperglycaemie kan ook een verminderd bewustzijn veroorzaken, namelijk middels een hyperosmolair hyperglycemisch syndroom, oftewel HHS. Nee, niet de diabetische ketoacidose, al kan die op een gegeven moment ook een verminderd bewustzijn geven door uitputting of ABC instabiliteit. Maar specifiek HHS heeft een risico op een verminderd bewustzijn. Dit zijn vaak de patiënten met diabetes mellitus type II met een te hoog glucose. Glucose is een osmolaire stof waardoor de osmolariteit sterk stijgt. Als het boven een bepaalde waarde komt, begin je symptomen te krijgen zoals zwakte, dyspneu, pijn in de buik of op de borst en een verminderd bewustzijn. Zodra er onevenwichtig ontstaan in het lichaam, wil je lichaam dit zo snel mogelijk oplossen. Bij een hyperosmolariteit, specifiek in de hersenen, wordt er vocht onttrokken van de hersenen om de hoge osmolariteit te verminderen. Hoe hoger de osmolariteit, hoe meer vocht er wordt onttrokken waardoor je uitgedroogde hersenen krijgt. Je snapt misschien wel dat dit absoluut geen goed teken is en dat je hersenen niet meer goed kunnen functioneren. Bij een hypernatriëmie krijg je hetzelfde. Natrium is ook een osmotische stof. Je lichaam wil de natrium balans zowel intra- als extracellulair op een bepaald niveau houden en dat gebeurt opnieuw met waterverschuivingen. Bij een hypernatriëmie krijg je opnieuw uitgedroogde hersenen met een verminderd bewustzijn tot gevolg. Het omgekeerde gebeurd bij een hyponatriëmie. Het natrium in de hersenen is dan te hoog, dus om de balans te houden gaat er water vanuit de bloedvaten naar de hersenen. Je krijgt een verhoogde druk in de hersenen door al dat water met een verminderde functie tot gevolg. Zowel hypo- of hypernatriëmie kunnen heel sluimerend aanwezig zijn. Ze geven algemene klachten zoals misselijk, braken en hoofdpijn. Bepaald daarom altijd een bloedgas met elektrolyten bij een patiënt met een verminderd bewustzijn. Nog een elektrolytstoornis die een verminderd bewustzijn kan geven is de hypercalciëmie. Denk hier bijvoorbeeld aan bij patiënten met een maligniteit en botmetastasen. Bij hypothermie patiënten gaat hun hele lichaam in standje overleven. Alle processen worden of stil gelegd of op een heel laag pitje gezet. Daardoor krijg je een verlaagd bewustzijn. Er zijn ook twee oorzaken waarbij een toxische stof ontstaat, denk aan acuut leverfalen met een verhoogd ammoniak en nierfalen met een verhoogd ureum. Zowel ammoniak als ureum is in hoge concentratie toxisch voor de hersenen met een verlaagd bewustzijn tot gevolg. Denk bijvoorbeeld bij icterische patiënten of met een voorgeschiedenis van leverproblemen aan acuut leverfalen met een hepatische encephalopathie tot gevolg. Bij een Addisonse crisis is er plots een tekort aan cortisol, je stress hormoon. Patiënten die chronisch corticosteroïden gebruiken en ineens een trauma hebben of ziek worden hebben meer cortisol nodig en kunnen in een Addisonse crisis belanden. Het heeft natuurlijk veel meer onderliggende oorzaken. Een hint is een hemodynamisch instabiele patiënt die niet reageert op vulling. Hé, maar dan kan die hemodynamische instabiliteit ook weer voor een verminderd bewustzijn zorgen. Dat klopt! Als laatste kan een ernstige hypothyreoïdie ook zorgen voor een verminderd bewustzijn, omdat alle processen heel wat langzamer gaan. Een tragere hartslag, kou gevoel, obstipatie. Deze patiënten hebben al een langere periode wat vage klachten.

De derde groep zijn de toxisch medicamenteuze oorzaken. Diverse medicatie kan in normale of verhoogde dosering zorgen voor een bewustzijnsdaling. Denk bijvoorbeeld aan benzodiazepinen, antidepressiva of opiaten. Ook diverse drugs kunnen dit veroorzaken. Zo worden dronken mensen eerst heel uitbundig, maar nadien heel rustig en zijn ze soms niet wakker te krijgen. GHB is een bekend voorbeeld van plotse bewustzijnsdaling. Deze patiënten herken je aan de kleine flesjes en soms, bij chronische gebruikers, aan de frisdrank flessen met een heldere vloeistof hierin. De kleine flesjes zijn voor de onbekende gebruikers, een paar ml is dan al genoeg om knock out te raken. GHB is erg verslavend en het effect went snel. Chronische gebruikers nemen dan ook overal hun grote fles GHB mee om zodra het effect is uitgewerkt opnieuw een slok te nemen. Hebben ze dit niet bij zich, dan kunnen ze forse ontwenningsverschijnselen krijgen. Zo ernstig dat we deze patiënten in het ziekenhuis GHB door laten gebruiken. En natuurlijk een andere bekende drug die een bewustzijnsdaling geeft, is heroïne, een opiaat.

Ja, en dan zijn we aanbeland bij de categorie die je misschien als eerste zou verwachten. De neurologische oorzaken. Er zijn zeker neurologische oorzaken die een verminderd bewustzijn veroorzaken, maar vaak zijn patiënten daarvoor al bij de dokter geweest wegens andere klachten. Toch zijn er wel een aantal neurologische oorzaken waar je aan moet denken. Denk bijvoorbeeld aan een bloeding in het hoofd, een subdurale, subarachnoidale of epidurale bloeding. Bij een subdurale bloeding ontstaat er grofweg een bloeding tussen schedel en de hersenen, precies gezegd tussen de twee hersenvliezen. Een kleine subdurale bloeding kan symptomen geven zoals hoofdpijn, verwardheid, nausea of zwakte in de benen. Het komt vaak voor bij ouderen die gevallen zijn. De bloedvaten zijn broos en er kan nog wel eens een scheurtje ontstaan. Ontstaat er een grote subdurale bloeding door het afscheuren van een groot bloedvat of door een relatief groot trauma, dan kun je ernstigere klachten krijgen. De bloeding duwt dan de hersenen helemaal opzij waardoor er een midline shift kan optreden. Patiënten kunnen uitvalsverschijnselen krijgen. Wanneer de zwelling tegen de hersenstam duwt waar het RAS zit, oftewel het gedeelte van de hersenen die verantwoordelijk is bewustzijn, krijgt de patiënt een bewustzijnsdaling door de bloeding. Hetzelfde geldt eigenlijk voor een subarachnoidale bloeding, dit keer zit de bloeding in de subarachnoidale ruimte, dus echt in de hersenen. Als de bloeding groot is of veel zwelling veroorzaakt waardoor er druk ontstaat op de hersenstam, dan ontstaat er bewustzijnsdaling. Het typische verloop van een SAB, hoe wel het ook wel noemen, is acute vreselijke hoofdpijn met nekstijfheid. Als laatste kan een epidurale bloeding ook druk geven op de hersenstam. Deze bloeding zit echt tussen de schedel en de hersenen, ook buiten de hersenvliezen. Het wordt voornamelijk veroorzaakt door een hoofdtrauma. Een beroerte, oftewel CVA, kan, als het precies op de verkeerde plek zit zoals het RAS waar het het net over hadden, een bewustzijnsdaling veroorzaken. Maar ook als er sprake is van een infarct van een volledige helft van de hersenen geeft zoveel schade dat patiënten een bewustzijnsdaling krijgen. In meningitis of encephalitis functioneren de hersenen helemaal niet meer goed door de infectie. Patiënten kunnen griep-achtige symptomen, hoofdpijn, nausea, onrust, verwardheid, hallucinaties, insulten en jawel bewustzijnsdaling hebben. Ze zijn al wat langer ziek met koorts, nausea en hoofdpijn en het kan plots in een hard tempo achteruit gaan. Bij de typische meningokokken meningitis zie je de petechieën op het onderlichaam van de patiënt. Patiënten kunnen nekstijf zijn. En nu heb ik direct ook al een andere oorzaak benoemd, een insult. Uiteraard hebben patiënten net na een insult een verminderd bewustzijn. Bij de een duurt dit langer dan bij de ander, het hangt natuurlijk ook af van de ernst van het insult. Een allerlaatste oorzaak van een verminderd bewustzijn is een grote instinker, namelijk een stil delier. We kennen allemaal de oudere plukkende patiënt die helemaal verward is, maar bij een stil delier kunnen patiënten soms totaal geen reactie meer geven. Het lijkt dan alsof patiënten een verminderd bewustzijn hebben.

Een patiënt met een verminderd bewustzijn, denk aan de 4 grote groepen van eventuele oorzaken: ABC instabiliteit, metabole oorzaken, toxisch-medicamenteus of neurologische oorzaken. Met dat in je achterhoofd, ga je de patiënt benaderen. Normaal zou je een anamnese doen, maar een verminderd bewustzijn staat al gelijk aan een D probleem. Deze patiënten benader je dus altijd met je ABCDE en daarna ga je een heteroanamnese doen indien je er tijd voor hebt. Allereerst wil je weten of de patiënt nog ademt, want een overleden patiënt uit zich ook met een verminderd bewustzijn. Kan de patiënt nog een open luchtweg behouden? Bij een verminderd bewustzijn kan de patiënt niet altijd de luchtweg openhouden en ontstaat er gesnurk. Een EMV, waar we straks bij stilstaan, onder de 8 is vaak een indicatie voor misschien een open luchtweg, maar niet voor een veilige luchtweg. De patiënt is dan zo ver in slaap dat er geen garantie is dat de patiënt bij braken, bloeding of slijm hierop reageert zodat het niet in zijn luchtwegen terecht komt. In de meeste gevallen wordt de anesthesist erbij gevraagd voor een eventuele intubatie. In de tussentijd kun je de head tilt en Chin lift proberen om te kijken of je de ademweg kunt openen. Het probleem is alleen dat je dan vast staat. Bij een nog redelijke wakkere patiënt kun je een nasopharyngeale tube overwegen. Dit buisje gaat in de neus en zorgt ervoor dat de tong omhoog wordt gehouden. Het zit niet zo diep als een mayo of guedell en stimuleert dus geen braakreflex bij patiënten die nog enigszins wakker zijn. Is de patiënt verder weg, dan kun je een mayo of guedell proberen. Dit zal er ook voor zorgen dat de tong omhoog wordt geduwd zodat er een open luchtweg ontstaat. Verder naar de B. Hoe ademt de patiënt? Bij een opiaten overdosis, intracerebrale bloeding of een hypercapnie zal de patiënt heel traag ademen. Een hele snelle ademhaling kan duiden op een oxygenatieprobleem waarbij je een risico hebt op hypnotische encephalopathie. Om dit zeker te weten, heb je ook de saturatie nodig. Het mooiste is natuurlijk als je een arterieel bloedgas hebt waarin de pO2 en de pCO2 gemeten wordt. Op die manier kun je een hypoxie en hypercapnie uitsluiten of bevestigen. Dus belangrijk om ademhalingsfrequentie, saturatie en een bloedgas te bepalen. Je doet aanvullend onderzoek om bijvoorbeeld achter de oorzaak van de hypoxie te komen. In de C wil je natuurlijk als eerste weten of er sprake is van een shockbeeld. Je kijkt naar de pols en de bloeddruk. Zodra er een shockbeeld is, bepaal je eerst welke shock er speelt. Luister aflevering 26 over shock als dit weer een beetje is weggezakt. Wat je zeker moet doen in de C is een goede lapafname. Een bloedgas, als je die nog niet hebt gedaan in je B, zodat je direct eventuele elektrolytstoornissen ontdekt, en een volledig lab voor andere oorzaken. Dat heb je natuurlijk niet meteen, maar hoe eerder je het afneemt, hoe sneller het resultaat zal zijn. Dan misschien de belangrijkste letter in dit verhaal, de D. Een verminderd bewustzijn kan van alles zijn. Een patiënt valt elke keer in slaap, maar reageert wel als je hem aanspreekt of wakker schudt. Het kan ook zo zijn dat de patiënt op niks reageert. Bepaal dus goed de EMV, de eye opening, motor respons and verbal respons. In de geneeskunde is een beetje afgesproken dat een patiënt zijn luchtweg niet veilig open kan houden bij een EMV van 8 of lager. Dit is een globale inschatting, uiteraard kan dit per patiënt verschillend zijn. Zo schiet ik niet zo snel in de stress om de luchtweg bij een alcohol geïntoxiceerde patiënt met een EMV van 3, maar maak ik me wel weer zorgen bij een patiënt met een verminderd bewustzijn en een grote intracerebrale bloeding. Wil je weten of er bij een patiënt met een bewustzijnsdaling lateralisatie is door een bloeding of een groot CVA, dan moet je een grof neurologisch onderzoek toepassen in de D. Het lijkt misschien onmogelijk om lateralisatie te testen bij een bewusteloze patiënt, maar het is niet onmogelijk. Geef bijvoorbeeld een pijnprikkel aan zowel de linker- als de rechterarm. Een ander snel onderzoek dat je kunt doen is de voetzoolreflex opwekken om te zien of je een Babinski reflex zit. Ook de pupillen kun je veel informatie geven of er mogelijks een neurologische oorzaak is. Zo zal anisocorie een teken zijn voor verhoogde intracraniële druk en een verminderde pupilreflex is een teken van hersenschade. Pinpoint pupillen moeten je juist weer doen denken aan de opiaten overdosering. Stabiliseer de patiënt dan eerst in de ABC en zorg dan zo snel mogelijk voor een CT hersenen om een bloeding of een groot CVA uit te sluiten. Test in de D ook de nekstijfheid. Pak even het hoofd van de patiënt op om de kin op de borst te leggen. Je zult zeker het verschil merken tussen normale beweging en nekstijfheid. Je wilt geen meningitis of encefalitis missen! Denk je hier wel aan, zorg er dan eerst voor dat je een CT hersenen uitvoert om te checken of er geen verhoogde intracraniële druk is. Dit kan namelijk ervoor zorgen dat de lumbaalpunctie gecompliceerd kan verlopen. Heb je aanwijzingen voor een bacteriële meningitis, dan moet je uiteraard ook het aanvullend onderzoek doen. Maar! Behandel eerst voordat je aanvullend onderzoek doet, want een bacteriële meningitis gaat zo snel! Patiënten klemmen in waar je bij staat, dus verspil geen minuut met je behandeling. De D staat ook voor Don’t Ever Forget Glucose. Als je deze nog niet hebt door een eerder bloedgas, dan is het nu zaak om een glucosemeter te pakken en de bloedsuiker te meten. Zowel een hypoglycaemie als een hyperglycemie door HHS kan een verminderd bewustzijn veroorzaken. Bij een hypoglycaemie is het belangrijk om zo snel mogelijk glucose toe te dienen! Bij een HHS volg je de stappen van een diabetische ketoacidose, dit zaakaartje kun je terugvinden op de website, www.medicastpodcast.nl. Dan zijn we aangekomen in de E. Wat kun je nog meer in een snelle oog opslag te weten komen over de patiënt. Uiteraard willen we de temperatuur weten om een hypothermie uit te sluiten. Wat kun je nog meer zien? Bijvoorbeeld injectie tekens bij heroïne gebruikers. Een flappen tremor bij een hepatisch coma. Postictale verwardheid na een insult. Petechiën op de benen bij een bacteriële meningokokken meningitis. Zeer droge huid bij een hypothyreoïdie. En het lab zal veel duidelijk maken. Hoe is de nierfunctie en is er sprake van een toxisch verhoogd ureum? Hoe zijn de leverwaarden en moet je denken aan hepatisch coma en het ammoniak nog na laten bepalen? Heb je de TSH bepaald? Moet je denken aan een Addisonse crisis door een refractie shock of chronisch gebruik van corticosteroïden? Wat neemt de patiënt voor medicatie en kan dit een verminderd bewustzijn veroorzaken?

Bronnen:

Compendium geneeskunde Pocket Acute Geneeskunde Romée Snijders & Veerle Smit P 168-169 > Klik hier voor de boeken en pockets

- Impaired consciousness at stroke onset in large hemisphere infarction: incidence, risk factors and outcome. Jie Li, Ping Zhang et al. Nature 2020. doi: 10.1038/s41598-020-70172-1

- Tintinalli’s Emergency Medicine Manual Rita K. Cydulka et al P 777-779

- Hypercapnia-Induced Cerebral Hyperperfusion: an underrecognized clinical entity. J.M. Pollock et al; AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Feb 30 (2): 378-385. doi: 10.3174/ajnr.A1316